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一、事故概況

2021年4月29日15時(shí)13分許，華陽(yáng)集團新能股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“華陽(yáng)集團”）二礦附屬選煤廠(chǎng)原煤篩分車(chē)間發(fā)生一起火災亡人事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失304.08萬(wàn)元。事故發(fā)生后，華陽(yáng)集團二礦隱瞞未報。2022年6月10日，市政府收到省安委辦《關(guān)于對群眾舉報華陽(yáng)集團二礦涉嫌瞞報生產(chǎn)安全事故進(jìn)行核查的函》之后，組織成立了華陽(yáng)集團二礦舉報事項核查組，于2022年6月20日至8月6日進(jìn)駐華陽(yáng)集團二礦進(jìn)行核查。經(jīng)查，該起事故被查實(shí)。

二、事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)

2021年4月29日0時(shí)至5月1日24時(shí)，華陽(yáng)集團二礦進(jìn)行全礦停產(chǎn)檢修。檢修工程共99項，其中選煤廠(chǎng)47項，原煤篩分車(chē)間202^#刮板機更換大鏈、刮板、聯(lián)接環(huán)為其中1項。

4月29日上午，華陽(yáng)集團二礦附屬選煤廠(chǎng)原煤隊工長(cháng)張瑞鋒帶領(lǐng)張高峰、溫建軍、武保生、馬建國、李保忠5名工人對原煤篩分車(chē)間202^#刮板機進(jìn)行大鏈、刮板、聯(lián)接環(huán)拆除、更換作業(yè)。因當時(shí)全礦停電，在備料后先完成了部分使用扳手能夠手動(dòng)拆除更換的部件，剩余部分準備在下午來(lái)電后進(jìn)行拆除更換。

下午14時(shí)，原煤篩分車(chē)間恢復供電，上述6人進(jìn)行工作準備約30分鐘后，進(jìn)入202^#刮板機作業(yè)，其中張高峰、武保生、李保忠在刮板機上層進(jìn)行鋪鏈、連接、緊固作業(yè)，馬建國在外面遞東西，張瑞鋒、溫建軍在刮板機下層拆除舊鏈。作業(yè)開(kāi)始約20多分鐘后，張瑞鋒和溫建軍因攜帶工具扳手無(wú)法拆除部分螺絲，于是從刮板機下層退出來(lái)。在退出到刮板機上層時(shí)，看到李保忠正在使用梅花套扳作業(yè)，于是張瑞鋒安排李保忠去刮板機下層拆除螺絲。隨后，張瑞鋒和溫建軍前往刮板機機頭方向查看拆除進(jìn)度。在查看過(guò)程中，張瑞鋒發(fā)現刮板機下層有弧光，隨即返回制止李保忠使用電焊切割螺絲，并讓李保忠回到了之前的工位繼續作業(yè)。時(shí)間不久，張瑞鋒等人發(fā)現有濃煙從刮板機下方冒出，就呼喊作業(yè)人員趕快撤離。除李保忠未能撤離外，其他5人分別快速從南側、東南側、篩分二車(chē)間樓梯撤離到了室外。

三、事故搶險救援情況

15時(shí)13分左右，張瑞峰發(fā)現有濃煙從202^#刮板機下方冒出，便高聲吶喊在原煤篩分車(chē)間工作的同事往樓下逃生。15時(shí)15分左右，在原煤倉下瓦斯區進(jìn)行安全檢查的選煤廠(chǎng)副廠(chǎng)長(cháng)胡彥兵、安監組長(cháng)侯曉陽(yáng)和原煤隊支部書(shū)記宋曉曙發(fā)現原煤篩分車(chē)間有濃煙冒出，三人立即前往現場(chǎng)查看，因煙霧太大未能進(jìn)入，隨即看到了從樓上撤離的張瑞峰，在了解情況后，便組織人員開(kāi)啟一層消火栓拉出水帶組織滅火。15時(shí)33分左右，二礦礦長(cháng)李永強接到礦調度報告原煤分篩車(chē)間著(zhù)火冒煙后，立即安排選煤廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)郭建斌和二礦綜合人力部主管馬素紅組織滅火搶險。15時(shí)40分左右，郭建斌趕到現場(chǎng)了解人員情況，現場(chǎng)人員說(shuō)人都在，都有回應。隨后郭建斌向李永強電話(huà)匯報說(shuō)人都在，并組織撤離和滅火。16時(shí)02分左右，二礦機電副礦長(cháng)吳瑞明趕到事故現場(chǎng)，了解救援情況。16時(shí)09分，119指揮中心接到群眾報警后，立即調派蔡洼消防站兩輛消防車(chē)趕往現場(chǎng)。16時(shí)10分左右，現場(chǎng)明火基本被撲滅，二礦總會(huì )計師康建光（分管選煤廠(chǎng)）趕到事故現場(chǎng)，了解救援情況，并安排郭建斌調動(dòng)滅火器撲滅余火。16時(shí)20分左右，蔡洼消防站兩輛消防車(chē)趕到事故現場(chǎng)對原煤篩分車(chē)間二層進(jìn)行火場(chǎng)降溫，撲滅余火，約10分鐘左右救援結束，消防隊員在對火災現場(chǎng)進(jìn)行勘察后撤離。在蔡洼消防站救援過(guò)程中，胡彥兵安排原煤隊隊長(cháng)郭君和宋曉曙清點(diǎn)202#刮板機檢修人員，發(fā)現缺少李保忠，郭君和宋曉曙馬上到202#刮板機處進(jìn)行搜救，在刮板機上層溜槽中部發(fā)現李保忠面朝下趴在溜槽底板上神志不清，隨即將人救出。郭建斌安排胡彥兵、宋曉曙、郭君三人將李保忠送往華陽(yáng)集團第三醫院進(jìn)行搶救。17時(shí)05分，李保忠被送到華陽(yáng)集團第三醫院，19時(shí)左右搶救無(wú)效死亡。

四、事故發(fā)生的原因分析

（一）直接原因

李保忠在受限空間202^#刮板機下層的卸料口部位，使用電焊切割的方式，拆除聯(lián)接環(huán)和刮板的連接螺桿時(shí)，掉落的焊渣引燃了203^#篩分機內聚氨酯材質(zhì)的篩板和漲緊條，燃燒產(chǎn)生的氰化物、一氧化碳等高溫有毒氣體，致使李保忠中毒窒息死亡，是造成事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1.安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位。華陽(yáng)集團二礦及其附屬選煤廠(chǎng)安全意識不強，第一責任人的責任壓的不緊，全員、全過(guò)程、全方位安全生產(chǎn)責任制落實(shí)不到位，是造成事故發(fā)生的重要原因。

2.安全風(fēng)險辨識防范不到位。華陽(yáng)集團二礦附屬選煤廠(chǎng)原煤篩分車(chē)間203^#振動(dòng)篩經(jīng)過(guò)技術(shù)改造后，礦方、選煤廠(chǎng)、原煤隊三級安全管理機構均未對振動(dòng)篩存在的火災風(fēng)險進(jìn)行辨識評估，更沒(méi)有制定相應的安全防范措施，是造成事故發(fā)生的主要原因。

3.現場(chǎng)安全管理不到位。選煤廠(chǎng)對職工的安全教育培訓不到位，安全監管不嚴不細，致使原煤隊無(wú)證人員操作電焊，在受限空間內作業(yè)不采取任何防護措施的習慣性違章行為長(cháng)期存在，是造成事故發(fā)生的主要原因。

4.應急管理不到位。選煤廠(chǎng)應急預案編制不規范，修訂不及時(shí)，培訓和演練不到位，應急器材配備不足，事故發(fā)生后處置不當、隱瞞不報，是造成事故發(fā)生的主要原因。

五、事故防范措施建議

（一）強化安全風(fēng)險管控。二礦及選煤廠(chǎng)要切實(shí)加強源頭管理，深入開(kāi)展安全風(fēng)險辨識評估，建立完善風(fēng)險管控和應急處置措施，特別是要加強對易忽視危險點(diǎn)的管控，做到風(fēng)險管控不留死角和盲區。要對振動(dòng)篩以聚氨酯篩板替換鋼質(zhì)篩板技改項目進(jìn)行科學(xué)性、經(jīng)濟性等全面分析，非必要建議仍采用鋼質(zhì)篩板，如確需更換為聚氨酯篩板，應制定針對性火災防控措施，并督促抓好落實(shí)。

（二）加大“三違”糾治力度。二礦及選煤廠(chǎng)要制定完善嚴密的安全生產(chǎn)管理制度和各層級的安全生產(chǎn)責任制，切實(shí)加強對員工的安全培訓教育，督促其充分認識“三違”的危害，并熟練掌握和嚴格執行各項規章制度和操作規程。要加強受限空間作業(yè)、動(dòng)火作業(yè)等事故易發(fā)環(huán)節的安全管理，完善防范措施。要深入開(kāi)展反“三違”活動(dòng)，加強現場(chǎng)安全監督檢查，有效整治事故隱患和“三違”行為，堅決杜絕無(wú)證上崗和習慣性違章。

（三）提升應急處置能力。二礦要嚴格按照應急管理相關(guān)法律法規要求，及時(shí)修訂完善《生產(chǎn)安全事故應急預案》，定期開(kāi)展全員、全方位應急知識學(xué)習培訓，配備充足有效的應急救援物資，加強應急演練，不斷提升應急管理水平和應急處置能力。在發(fā)生事故后，應迅速啟動(dòng)《生產(chǎn)安全事故應急預案》，第一時(shí)間核實(shí)是否有人員被困；參加搶險人員應增強個(gè)人防護意識，正確佩戴防護用品，在確保自身安全的前提下實(shí)施救援；當現場(chǎng)營(yíng)救力量不足時(shí)，應立即撥打外部救援電話(huà)請求救援。

（四）加強法律法規學(xué)習。二礦要深入組織學(xué)習《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等法律法規，不斷提高法律意識，按照《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》的規定如實(shí)、及時(shí)、準確、完整報告事故，不得遲報、漏報、謊報和瞞報。要在全礦開(kāi)展事故警示教育，讓每一位員工充分認識本次事故造成的危害和影響，牢固樹(shù)立安全第一、預防為主的理念，真正做到“我要安全、我會(huì )安全”，在全礦形成良好的安全發(fā)展氛圍。

（五）落實(shí)企業(yè)主體責任。華陽(yáng)集團要依法落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，強化“大安全”觀(guān)念，切實(shí)扭轉“重井下監管、輕井上監管”的不良傾向。要深刻汲取事故教訓，舉一反三，組織對所屬選煤廠(chǎng)開(kāi)展一次安全生產(chǎn)大檢查，對發(fā)現的風(fēng)險隱患進(jìn)行整治。要積極推動(dòng)所屬選煤廠(chǎng)開(kāi)展安全生產(chǎn)標準化建設，完善安全設施設備，提高安全管理水平，按省市明確的規定時(shí)限，所有選煤廠(chǎng)達到三級及以上安全生產(chǎn)標準化。