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一、事故概況

2022年8月7日0時(shí)22分，甘肅靖遠煤電股份有限公司紅會(huì )第一煤礦（以下簡(jiǎn)稱(chēng)紅會(huì )一礦）南翼井田主暗斜井1050水平擋車(chē)門(mén)處發(fā)生一起事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失105.03萬(wàn)元。

二、事故經(jīng)過(guò)

2022年8月6日21時(shí)，紅會(huì )一礦皮帶二隊隊長(cháng)趙正齊組織召開(kāi)夜班班前會(huì )，當班共出勤13人。主要任務(wù)是當班跟班隊長(cháng)李冠軍、班長(cháng)竇金祥、方文昭負責1150區段運輸石門(mén)煤倉放倉工作，其他人員負責1150區段運輸石門(mén)巷道清理等工作。

同時(shí)，負責施工主暗斜井的項目部經(jīng)理萬(wàn)俊新組織召開(kāi)班前會(huì )，當班出勤共7人。安排絞車(chē)工龔克繼操作1050區段石門(mén)絞車(chē)，其他人員負責主暗斜井清理斜巷掘進(jìn)工作面噴漿工作。

會(huì )后，所有工作人員相繼到達工作地點(diǎn)。23時(shí)10分，跟班隊長(cháng)李冠軍安排竇金祥、方文昭到煤倉下出口處開(kāi)展放倉前的準備工作，自己到達煤倉上口處查看煤倉儲煤情況。23時(shí)22分，李冠軍向礦調度室匯報煤倉滿(mǎn)了，需要放煤，然后到第一道擋渣墻處，向下方工作的項目部絞車(chē)工龔克繼晃燈并喊話(huà)，提醒煤倉馬上放煤，龔克繼晃燈回應。李冠軍返回煤倉下口，安排竇金祥具體操作給煤機，方文昭負責監護。點(diǎn)動(dòng)放煤約20分鐘后，煤倉下口開(kāi)始涌出煤泥，三人立即撤到放煤平臺，隨后煤泥大量涌出。8月7日0時(shí)25分，李冠軍向調度室匯報了煤倉潰倉的情況。

隨即，主暗斜井清理斜巷掘進(jìn)工作面跟班安檢員趙學(xué)兵也向礦調度室匯報：“1050水平上面流了很多水，已經(jīng)流到950水平了”，隨后安排掘進(jìn)工作面作業(yè)人員撤離，但電話(huà)聯(lián)系不上龔克繼。趙學(xué)兵與項目部作業(yè)人員柳小明沿主暗斜井向上尋找龔克繼，其余人員從950聯(lián)巷撤離。0時(shí)58分，柳小明在1050水平擋車(chē)門(mén)前發(fā)現全身被煤泥及其他雜物掩埋、僅腳部漏在外面的龔克繼。

三、事故原因、性質(zhì)及類(lèi)別

（一）直接原因

1150區段煤倉放煤時(shí)潰倉，潰出的水煤泥及雜物將下方作業(yè)未及時(shí)撤離的絞車(chē)工龔克繼沖倒，掩埋窒息。

（二）間接原因

1.煤倉管理存在漏洞。未嚴格執行《紅會(huì )一礦煤倉管理制度》中防積水、防潰倉相關(guān)內容要求，未做好煤倉上口源頭治水工作，未杜絕水煤進(jìn)入煤倉；事故前連續四個(gè)班未放倉，造成煤倉接近滿(mǎn)倉；未對煤倉采取疏排水措施，致使倉內積水嚴重。

2.風(fēng)險辨識與隱患排查治理不到位。未排查出1150區段煤倉上口擋水墻缺失的安全隱患，未辨識出煤倉潰倉風(fēng)險；煤倉發(fā)生積水后，未及時(shí)評估積水情況并處理；未排查出主暗斜井1050水平絞車(chē)無(wú)信號硐室的安全隱患。

3.安全管理不到位。礦方制定的煤倉放煤安全技術(shù)措施無(wú)確保涉險區域人員安全相關(guān)內容；擋渣墻制作技術(shù)標準低，導致現場(chǎng)打設的三道擋渣墻未起到攔截水煤泥的作用。

4.職工安全教育培訓針對性不強。未將潰倉風(fēng)險及潰倉后的處理措施納入培訓內容；未開(kāi)展煤倉放倉的技術(shù)操作流程專(zhuān)項技能培訓；1050水平絞車(chē)工自保意識不強，在接到放煤人員放倉信號后，未及時(shí)撤離危險區域。

（三）事故類(lèi)別

根據現場(chǎng)勘察情況、醫院急診病歷、司法鑒定意見(jiàn)書(shū)和調查取證，綜合分析認定：該起事故為其他事故。

（四）事故性質(zhì)

通過(guò)調查取證、現場(chǎng)勘察和查閱資料，綜合分析認定：該起事故是一起責任事故。

四、防范措施

（一）強化現場(chǎng)管理。要嚴格執行相關(guān)法律法規及公司制度要求，切實(shí)做好煤倉管理工作，完善并落實(shí)煤倉疏排水措施，合理規劃煤倉放倉計劃，杜絕集中放倉行為；要對井下絞車(chē)安設地點(diǎn)進(jìn)行全面排查，未按照規定設置信號硐室的絞車(chē)一律停止使用。

（二）健全雙重預防機制。要對井下作業(yè)地點(diǎn)特別是對煤倉進(jìn)行安全風(fēng)險辨識，重新確定風(fēng)險等級，落實(shí)分級管控措施；要完善隱患排查治理體系，對煤流系統開(kāi)展一次全面安全隱患排查治理活動(dòng)，對查出隱患嚴格按“五定”原則進(jìn)行整改。真正實(shí)現把風(fēng)險管控挺在隱患前面，把隱患排查治理挺在事故前面。

（三）完善管理制度和體系。優(yōu)化礦井管理制度，確保礦井各項制度能夠有效指導安全生產(chǎn)工作。要根據礦井自身安全生產(chǎn)實(shí)際對現有的制度進(jìn)行梳理，礦方要完善煤倉特殊情況放煤安全技術(shù)措施，增加保證涉險區域人員安全相關(guān)內容。紅會(huì )一礦和項目部必須嚴格執行簽訂的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，項目部必須根據現場(chǎng)實(shí)際，及時(shí)修訂規程措施，并嚴格落實(shí)。

（四）加強職工崗位培訓教育。要將各崗位操作規程納入相應作業(yè)人員的培訓內容，并針對各崗位工的操作流程進(jìn)行專(zhuān)項培訓。將潰倉風(fēng)險及潰倉后的處理措施納入培訓內容，開(kāi)展煤倉放倉的技術(shù)操作流程專(zhuān)項技能培訓，確保所有從業(yè)人員熟練掌握本職工作所需要的安全知識，熟知本崗位存在的不安全因素，提高職工安全風(fēng)險辨識、反“三違”和自?；ケＤ芰?。

（五）認真吸取事故教訓。甘肅靖遠煤電股份有限公司要舉一反三，查隱患、堵漏洞、抓整改，切實(shí)提高煤倉智能化安全管理水平，推廣應用無(wú)人值守自動(dòng)放煤裝置；督促各礦井牢固樹(shù)立紅線(xiàn)意識和底線(xiàn)思維，有效管控各礦井采掘接續緊張引發(fā)重大事故風(fēng)險；要根據國家礦山安全監察局甘肅局批準的事故調查報告制作警示教育片，在全公司所屬礦井開(kāi)展吸取事故教訓警示教育活動(dòng)。