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一、事故概況

2022年5月15日11時(shí)50分許，伊金霍洛旗烏蘭木倫鎮巴圖塔村鄂爾多斯市北通煤炭有限責任公司發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失183.818萬(wàn)元(不含事故罰款)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和處置情況

2022年5月15日8時(shí)，當班班長(cháng)宋立成安排皮帶工劉小龍、石寶山、張俊東、張明在215皮帶機北端機尾處打掃衛生。

10時(shí)15分，裝煤的火車(chē)進(jìn)廠(chǎng)，皮帶機開(kāi)始運行裝車(chē)。宋立成安排石寶山、張俊東、張明看護215皮帶機，張俊東在皮帶機北端機尾處看護，張明在215皮帶機中間段看護、石寶山在皮帶機南段機頭處看護。

11時(shí)23分，張明在215皮帶機中間段看護過(guò)程中看到石寶山被卷入215皮帶機機頭聯(lián)軸器在轉動(dòng)，隨即用對講機聯(lián)系指揮室停機，并叫上不遠處的張俊東一起前往驅動(dòng)機頭部位進(jìn)行查看，到場(chǎng)后看到石寶山躺在驅動(dòng)機頭聯(lián)軸器下方，聯(lián)軸器上纏繞著(zhù)衣服和橡膠水管(正在流水)，半截手臂隨衣服掛在聯(lián)軸器上，周邊散落著(zhù)鞋子、襪子和破損的衣物。通過(guò)問(wèn)詢(xún)觀(guān)察，石寶山尚有生命體征。隨后宋立成、劉小龍、副總經(jīng)理李政、運轉部部長(cháng)王飛錄、鐵路發(fā)運部部長(cháng)張耀庭等人得知情況后相繼到達事故現場(chǎng)，李政隨即撥打120急救電話(huà)，張耀庭安排檢修工任立新找來(lái)一條棉被，宋立成、劉小龍、張明、張俊東將棉被墊于石寶山身體下方兜起將其抬出皮帶機車(chē)間。

12時(shí)左右，120醫護人員到達現場(chǎng)，將石寶山送至鄂爾多斯市中心醫院康巴什部進(jìn)行搶救，石寶山經(jīng)搶救無(wú)效于14時(shí)死亡。

三、事故原因分析和性質(zhì)

(一)直接原因

1.皮帶工石寶山安全意識淡漠，在設備運轉過(guò)程中，違規手持橡膠水管沖洗設備時(shí)，不慎被卷入聯(lián)軸器造成死亡。

2.安全防護措施不到位，安全標志缺失。215皮帶機機頭聯(lián)軸器未安裝防護罩，且缺少相關(guān)防止人員被旋轉設備傷害的安全警示標識。

(二)間接原因

1.企業(yè)方面

(1)現場(chǎng)安全管控不到位。公司未配備安全管理人員對作業(yè)現場(chǎng)進(jìn)行監管,現場(chǎng)管理人員履職不力,對工人違章使用橡膠水管沖洗運轉設備的行為沒(méi)有及時(shí)督促和糾正。

(2)隱患排查治理走過(guò)場(chǎng)。皮帶機聯(lián)軸器外露未安裝安全防護設施和缺少相關(guān)防止人員被旋轉設備傷害的安全警示標識的隱患和問(wèn)題長(cháng)期存在。

(3)安全培訓教育流于形式。對新入職工人的安全培訓教育內容不全、質(zhì)量不高、效果不佳，對現場(chǎng)存在的安全風(fēng)險認識不足，安全操作技能掌握不熟練。

(4)安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不力。企業(yè)主要負責人不在崗位履職，安全生產(chǎn)責任制不完善，未制定董事長(cháng)安全生產(chǎn)責任制;未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃;未組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制。

2.監管部門(mén)方面

(1)內蒙古鄂爾多斯蒙蘇經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區伊金霍洛物流園管理辦公室(原伊金霍洛旗煤炭物流園區管理委員會(huì ))未能有效發(fā)揮安全監督檢查職能，組織開(kāi)展安全檢查工作不深入、不細致，未有效倒逼企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任。

(2)伊金霍洛旗能源管理綜合行政執法大隊未能有效發(fā)揮安全執法監察職能，組織開(kāi)展安全執法監察工作不深入、不細致，未有效倒逼企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)事故調查組認定，北通煤炭公司“5·15”機械傷害事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

四、防范措施及建議

(一)牢固樹(shù)立安全生產(chǎn)紅線(xiàn)意識，進(jìn)一步加強安全生產(chǎn)工作的組織領(lǐng)導。伊金霍洛旗旗委政府要深刻領(lǐng)會(huì )、貫徹落實(shí)上級黨委政府關(guān)于安全生產(chǎn)工作的重要批示和指示精神，堅守“發(fā)展決不能以犧牲安全為代價(jià)”的紅線(xiàn)和底線(xiàn)，牢固樹(shù)立抓經(jīng)濟發(fā)展是政績(jì)、抓安全生產(chǎn)也是政績(jì)的政績(jì)觀(guān)，將安全生產(chǎn)作為經(jīng)濟發(fā)展的前提和基礎，與經(jīng)濟發(fā)展的各項工作同步規劃、同步部署、同步推進(jìn)。伊金霍洛旗能源局要有效運用關(guān)閉整頓、失信聯(lián)合懲戒、約談曝光等手段，緊緊抓住企業(yè)主要負責人這個(gè)“關(guān)鍵少數”，扎實(shí)推動(dòng)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)，嚴格按照“三必須”的要求，把安全生產(chǎn)作為行業(yè)領(lǐng)域管理的重要內容，依法依規實(shí)施安全監督管理，切實(shí)承擔起行業(yè)安全監管責任。

(二)結合國務(wù)院“十五條硬措施”全面深入開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查。一是伊金霍洛旗委政府要深刻吸取事故教訓，結合國務(wù)院安委會(huì )“十五條硬措施”，緊盯煤礦、建筑施工、工貿、?；?、道路交通、消防等事故易發(fā)多發(fā)的重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域，全面深入開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查，堅持以點(diǎn)帶面，強化系統思維，加大政府部門(mén)督導力度，發(fā)揮專(zhuān)業(yè)力量服務(wù)作用，嚴格事故隱患風(fēng)險分析、整改治理和效果評價(jià)，確保大檢查取得實(shí)效。二是要以事故為鑒，重點(diǎn)對洗選煤場(chǎng)、煤炭集裝站安全管理情況進(jìn)行檢查，摸清轄區內洗選煤場(chǎng)、煤炭集裝站企業(yè)的基本情況，建立臺賬，加強安全監管。三是對發(fā)現的、存在的安全風(fēng)險問(wèn)題隱患實(shí)行清單化管理、項目化推進(jìn)，切實(shí)做到發(fā)現一處、整改一處，銷(xiāo)號一處、鞏固一處，該停產(chǎn)停業(yè)整頓的，堅決予以停產(chǎn)停業(yè)整頓，需要行政處罰的，堅決予以按照上限進(jìn)行處罰。

(三)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，全面筑牢安全生產(chǎn)工作基礎。一是北通煤炭公司要深刻吸取事故教訓，舉一反三，針對事故暴露出的問(wèn)題，開(kāi)展全員警示教育培訓，認真總結反思安全生產(chǎn)工作中存在的漏洞與不足，嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，重新梳理安全生產(chǎn)責任制、安全生產(chǎn)規章制度和操作規程并予以健全完善。二是要針對事故暴露出的問(wèn)題，制定完善安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理的相關(guān)工作制度和工作方案，從源頭上系統上識別風(fēng)險、控制風(fēng)險，深入開(kāi)展事故隱患排查工作，強化重點(diǎn)生產(chǎn)區域、設施設備和崗位的管控措施和責任落實(shí)，尤其要全面排查和落實(shí)齒輪、皮帶、聯(lián)軸器等傳動(dòng)裝置的安全防護措施，將排查出的各類(lèi)風(fēng)險進(jìn)行分級管控，并按“五定”措施落實(shí)整改。三是要加強作業(yè)現場(chǎng)監督檢查，安全管理人員、帶班班長(cháng)要嚴格履職，及時(shí)發(fā)現、制止違章作業(yè)行為，確保各項規章制度和操作規程執行到位。四是要加強對全員安全生產(chǎn)培訓教育，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險因素、防范措施及事故應急措施。