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一、事故概況

2023年4月2日13時(shí)29分，白山市江源區(qū)吉坤礦業(yè)有限公司(以下簡(jiǎn)稱吉坤煤礦)+290m東一石門南翼二層四上山采煤工作面發(fā)生一起較大瓦斯爆燃事故，造成4人死亡、4人受傷(另有4人身體不適，經(jīng)吸氧后痊愈)，直接經(jīng)濟(jì)損失1016萬(wàn)元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2023年4月2日白班，礦長(zhǎng)李永海組織召開(kāi)班前作業(yè)會(huì)，生產(chǎn)副礦長(zhǎng)李艷平、總工程師陸萬(wàn)平和技術(shù)顧問(wèn)李世臣分別向各隊(duì)布置了生產(chǎn)作業(yè)任務(wù)。會(huì)后，采三隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)楊立成向事故班班長(zhǎng)王洪昌布置了當(dāng)班生產(chǎn)任務(wù)。王洪昌班組出勤13人，瓦檢員1人。王洪昌安排冷軍、紀(jì)耀敏、張成學(xué)和張慶龍?jiān)谌仙椒排诔雒海约汉屯蹩「?、孫成在四上山放炮出煤，李軍生和郭文生在五上山打木垛加固，楊連鵬和高才在大巷裝車，黃福軍和張永勝負(fù)責(zé)拉煤。路祥負(fù)責(zé)檢查瓦斯。

作業(yè)人員于8時(shí)左右從廢舊暖風(fēng)硐入井，在該處的“礦燈超市”自取礦燈，未攜帶人員定位識(shí)別卡和自救器，8時(shí)15分左右到達(dá)各自作業(yè)地點(diǎn)。10時(shí)左右，為解決五上山工作面的通風(fēng)問(wèn)題，通風(fēng)隊(duì)長(zhǎng)管彥林帶領(lǐng)3名工人將設(shè)在+290m東一石門四上山和五上山之間的局部通風(fēng)機(jī)后移20米，并從風(fēng)筒分岔處向五上山接風(fēng)筒，此臺(tái)局部通風(fēng)機(jī)同時(shí)向三上山、四上山、五上山3個(gè)作業(yè)面供風(fēng)。

13時(shí)30分左右，在三上山作業(yè)的紀(jì)耀敏等人突然看到一股黑煙，風(fēng)也停了，感覺(jué)到呼吸困難，看不見(jiàn)東西，張慶龍和張成學(xué)率先往外逃生，紀(jì)耀敏和冷軍拿工具后隨后往外跑，當(dāng)二人跑至三上山口時(shí)發(fā)現(xiàn)巷道有風(fēng)，此時(shí)張慶龍和張成學(xué)趴在地上失去意識(shí)，他倆立即做心肺復(fù)蘇進(jìn)行搶救，約5分鐘后二人蘇醒。

此時(shí)，正行走到+290m中央水泵房硐室門口的項(xiàng)目部經(jīng)理劉鐵柱感到風(fēng)流有較大的波動(dòng)，又看到東一石門方向風(fēng)流中灰塵很大，于是前去查看，分別看到了受傷的路祥、高才和郭文生(高才和郭文生燒傷嚴(yán)重)，并在三上山口聽(tīng)到了冷軍的聲音，隨即返回將路祥送到+290m水泵房，并向調(diào)度室打電話報(bào)告事故。

三、事故原因及性質(zhì)

(一)直接原因。

+290m東一石門四上山與+355m采空區(qū)貫通，采空區(qū)瓦斯涌出;使用1臺(tái)局部通風(fēng)機(jī)同時(shí)向3個(gè)作業(yè)地點(diǎn)供風(fēng)，風(fēng)量不足，造成瓦斯積聚，作業(yè)人員違章放炮導(dǎo)致事故發(fā)生。

(二)間接原因。

1.吉坤煤礦安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)。

(1)違法違規(guī)組織生產(chǎn)。吉坤煤礦采用構(gòu)筑假密閉隱瞞作業(yè)地點(diǎn)，作業(yè)人員不攜帶定位卡、從老暖風(fēng)硐隱蔽通道自取礦燈入井作業(yè)的方式，隱瞞下井人數(shù)，蓄意逃避監(jiān)管;違規(guī)在技改設(shè)計(jì)區(qū)域外組織生產(chǎn);采用國(guó)家明令禁止使用的“巷道式采煤”工藝，不能形成全風(fēng)壓通風(fēng)系統(tǒng)，不能保證兩個(gè)安全的行人出口;違章指揮，冒險(xiǎn)蠻干。

(2)現(xiàn)場(chǎng)管理混亂。一是規(guī)章制度落實(shí)不到位。事故區(qū)域未編制采區(qū)設(shè)計(jì)、作業(yè)規(guī)程及安全技術(shù)措施，不嚴(yán)格執(zhí)行“入井檢身”和“三人連鎖爆破”制度，違規(guī)領(lǐng)取和使用火工品;二是通風(fēng)管理不到位。四上山采煤工作面與+355m采空區(qū)貫通，采空區(qū)瓦斯涌出;事故區(qū)域未按規(guī)定測(cè)定風(fēng)量，不能及時(shí)掌握工作面的風(fēng)量變化;一臺(tái)局部通風(fēng)機(jī)同時(shí)向三個(gè)作業(yè)地點(diǎn)供風(fēng)，工作面風(fēng)量不足;隨意安設(shè)、開(kāi)停局部通風(fēng)機(jī)。

(3)安全監(jiān)控系統(tǒng)管理不到位。礦井總回風(fēng)瓦斯、一氧化碳、溫度、負(fù)壓傳感器安設(shè)位置不正確，不能準(zhǔn)確顯示有害氣體濃度和風(fēng)量變化情況;事故區(qū)域不設(shè)置人員定位系統(tǒng)基站、讀卡器;回風(fēng)流未設(shè)置任何傳感器，僅在四上山設(shè)置2臺(tái)未接入礦井安全監(jiān)控系統(tǒng)的瓦斯傳感器，數(shù)據(jù)不能上傳至地面監(jiān)控中心站。

(4)安全管理人員和特種作業(yè)人員配備不齊，安全培訓(xùn)不到位。部分安全管理人員在建設(shè)、施工兩方兼職，礦井未配備機(jī)電礦長(zhǎng)，未配備足夠數(shù)量的專職爆破工(僅2人)，個(gè)別瓦斯檢查工無(wú)證上崗作業(yè);事故發(fā)生時(shí)采三隊(duì)井下作業(yè)47人，其中28人未參加過(guò)安全教育和培訓(xùn)，不掌握本崗位的安全操作技能，不了解事故應(yīng)急處理措施。

(5)安全投入和安全保障不到位。礦井未與全部從業(yè)人員簽訂勞動(dòng)合同，并依法參加工傷保險(xiǎn);未向從業(yè)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品及自救器，并監(jiān)督、佩戴使用。

2.屬地政府及有關(guān)部門安全監(jiān)督管理不到位。

(1)江源區(qū)應(yīng)急管理局灣溝分局落實(shí)監(jiān)管工作職責(zé)不到位。監(jiān)管人員業(yè)務(wù)素質(zhì)較差、責(zé)任心不強(qiáng)，僅監(jiān)管一處煤礦，且在該礦駐礦辦公，未能發(fā)現(xiàn)和制止煤礦采用國(guó)家明令禁止使用的“巷道式采煤”工藝，在技改設(shè)計(jì)范圍外違法違規(guī)生產(chǎn)出煤;未能發(fā)現(xiàn)煤礦未按規(guī)定對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未按規(guī)定為從業(yè)人員配備自救器、發(fā)放必要的勞動(dòng)保護(hù)用品，安全管理人員在建設(shè)、施工兩方兼職等問(wèn)題和隱患。未按照《關(guān)于加強(qiáng)地方煤礦密閉管理的規(guī)定》(白山安監(jiān)聯(lián)發(fā)〔2016〕5號(hào))第九條規(guī)定，每月至少一次對(duì)轄區(qū)內(nèi)煤礦企業(yè)密閉情況進(jìn)行檢查，并有檢查記錄。

(2)江源區(qū)應(yīng)急管理局落實(shí)監(jiān)管檢查工作職責(zé)不到位。未認(rèn)真吸取內(nèi)蒙古“2·22”大面積坍塌事故教訓(xùn)，至4月13日，未實(shí)現(xiàn)轄區(qū)煤礦“全覆蓋檢查”。未能發(fā)現(xiàn)和制止煤礦采用國(guó)家明令禁止使用的“巷道式采煤”工藝，在技改設(shè)計(jì)范圍外違法違規(guī)生產(chǎn)出煤;未能發(fā)現(xiàn)煤礦未按規(guī)定對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培 訓(xùn)，未按規(guī)定為從業(yè)人員配備自救器、發(fā)放必要的勞動(dòng)保護(hù)用品，安全管理人員在建設(shè)、施工兩方兼職等問(wèn)題和隱患。未按照《關(guān)于加強(qiáng)地方煤礦密閉管理的規(guī)定》(白山安監(jiān)聯(lián)發(fā)〔2016〕5號(hào))第九條規(guī)定，每月至少一次對(duì)轄區(qū)內(nèi)煤礦企業(yè)密閉情況進(jìn)行檢查，并有檢查記錄。對(duì)灣溝分局履職情況檢查指導(dǎo)不到位。

(3)白山市應(yīng)急管理局履行安全監(jiān)管職責(zé)有差距。對(duì)轄區(qū)建設(shè)煤礦邊建設(shè)邊生產(chǎn)等重大隱患安全風(fēng)險(xiǎn)分析研判不足。對(duì)縣(市、區(qū))政府及煤礦安全監(jiān)管工作督促、指導(dǎo)不夠。對(duì)吉坤煤礦“4·2”較大瓦斯爆燃事故舉報(bào)核查工作開(kāi)展不力。

(4)灣溝鎮(zhèn)政府對(duì)煤礦日常監(jiān)管工作督促檢查不夠。履行屬地安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查職責(zé)不力，未建立煤礦“打非治違”協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，未協(xié)調(diào)相關(guān)職能部門綜合分析用電、火工品等方面的異常情況，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)吉坤煤礦非法生產(chǎn)的重大安全隱患。

(5)江源區(qū)政府對(duì)煤礦安全監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)和日常監(jiān)管工作督促檢查不夠。對(duì)煤礦監(jiān)管部門和灣溝鎮(zhèn)政府煤礦安全監(jiān)管工作督促檢查不力，未督促建立完善煤礦“打非治違”協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)機(jī)制。煤礦監(jiān)管力量配備不足，區(qū)應(yīng)急管理局煤礦安全監(jiān)管科二室主任為聘用人員，無(wú)執(zhí)法資格，難以滿足監(jiān)管執(zhí)法需要。

(三)事故性質(zhì)。

經(jīng)認(rèn)定，該起事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

(四)事故類別。

瓦斯爆燃事故。

四、防范措施及建議

(一)樹(shù)牢紅線意識(shí)，推動(dòng)重點(diǎn)工作落實(shí)。白山市各級(jí)黨委政府及相關(guān)部門要深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述精神，充分認(rèn)識(shí)做好煤礦安全生產(chǎn)工作的重要性，統(tǒng)籌發(fā)展和安全“兩件大事”，堅(jiān)持“人民至上、生命至上”，認(rèn)真落實(shí)黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)要求。要扎實(shí)推進(jìn)煤礦安全生產(chǎn)綜合整治和重大事故隱患專項(xiàng)排查整治行動(dòng)，圍繞防范化解煤礦重大安全風(fēng)險(xiǎn)，著力解決根源性、制度性問(wèn)題，切實(shí)提升礦井安全保障能力。

(二)健全責(zé)任體系，落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任。一是增強(qiáng)依法辦礦和管礦意識(shí)。嚴(yán)禁使用國(guó)家明令淘汰的采煤工藝，嚴(yán)格按照批準(zhǔn)的設(shè)計(jì)組織生產(chǎn)建設(shè)，嚴(yán)禁弄虛作假、隱瞞采掘工作面、構(gòu)筑假密閉、不按規(guī)定攜帶人員定位卡、隱瞞入井人數(shù)、不上傳監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)等蓄意逃避監(jiān)管的重大違法違規(guī)行為。二是要建立健全安全管理機(jī)構(gòu)、配齊配強(qiáng)安全管理人員，完善各級(jí)負(fù)責(zé)人、各部門、各崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制，并加強(qiáng)監(jiān)督考核，確保責(zé)任落實(shí)到位。

三是規(guī)范用工管理。煤礦要與所有從業(yè)人員簽訂合法用工合同，依法繳納工傷保險(xiǎn)，發(fā)放勞動(dòng)保護(hù)用品，切實(shí)保障工人合法權(quán)益。四是強(qiáng)化應(yīng)急處置和如實(shí)報(bào)告事故。加強(qiáng)應(yīng)急救援能力建設(shè)，發(fā)生事故要及時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急救援預(yù)案，主動(dòng)、及時(shí)、如實(shí)報(bào)告生產(chǎn)安全事故。五是強(qiáng)化職工安全培訓(xùn)，加強(qiáng)培訓(xùn)組織管理，保障安全培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)，切實(shí)做到從業(yè)人員先培訓(xùn)再上崗，提升安全意識(shí)和綜合素質(zhì)。

(三)壓實(shí)監(jiān)管責(zé)任，提升執(zhí)法效能。一是強(qiáng)化責(zé)任落實(shí)。嚴(yán)格落實(shí)國(guó)務(wù)院安委會(huì)關(guān)于進(jìn)一步強(qiáng)化安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)、堅(jiān)決防范遏制重特大事故的十五條措施要求，加強(qiáng)作風(fēng)建設(shè)，真正做到敢于執(zhí)法、善于執(zhí)法、嚴(yán)格執(zhí)法。二是提高監(jiān)管效能?？茖W(xué)編制監(jiān)管計(jì)劃，對(duì)執(zhí)法檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題隱患，要深入剖析原因，倒查企業(yè)決策層、管理層、技術(shù)層責(zé)任落實(shí)情況;綜合運(yùn)用處罰、通報(bào)、約談、聯(lián)合懲戒、行刑銜接等措施，嚴(yán)厲打擊各類違法違規(guī)行為。三是落實(shí)包保巡查制度。進(jìn)一步理順市、縣、鄉(xiāng)分級(jí)監(jiān)管和聯(lián)系包保機(jī)制，落實(shí)煤礦聯(lián)系盯守、駐礦盯守、定期巡查、駐礦監(jiān)管責(zé)任，明確主要工作內(nèi)容，健全完善工作記錄、交接班等相關(guān)制度，嚴(yán)防漏管失控。

(四)堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向，進(jìn)一步強(qiáng)化煤礦“打非治違”工作。

一是要加大執(zhí)法檢查力度，做到風(fēng)險(xiǎn)研判精準(zhǔn)，科學(xué)編制檢查方案，嚴(yán)厲打擊煤礦“五假五超”等違法行為，對(duì)存在違章指揮、冒險(xiǎn)作業(yè)的礦井，要依法責(zé)令停產(chǎn)整頓;情節(jié)嚴(yán)重的，要列入“黑名單”，實(shí)施聯(lián)合懲戒;涉嫌犯罪的，依法移交司法機(jī)關(guān)處理。二是鼓勵(lì)群眾舉報(bào)礦山重大隱患和安全生產(chǎn)違法行為。在礦山井口等醒目位置設(shè)立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)公告牌，加強(qiáng)對(duì)礦山安全生產(chǎn)工作的社會(huì)監(jiān)督，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除礦山重大隱患。三是構(gòu)建“打非治違”工作協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)機(jī)制。定期召開(kāi)有安全監(jiān)管、公安、自然資源、電力等部門參加的聯(lián)系會(huì)議，綜合研判轄區(qū)煤礦存在的突出問(wèn)題，形成“打非治違”強(qiáng)大合力，持續(xù)保持“打非治違”高壓態(tài)勢(shì)。四是探索和改進(jìn)采煤方法。白山市政府要組織煤礦企業(yè)“走出去學(xué)經(jīng)驗(yàn)、帶回來(lái)拓思路”，探索適合轄區(qū)地質(zhì)條件的采煤方法，從根本上杜絕煤礦非正規(guī)采煤的違法違規(guī)行為。

(五)健全聯(lián)動(dòng)機(jī)制，防范打擊瞞報(bào)事故行為。一是建立煤礦事故舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制。有關(guān)部門要建立煤礦事故舉報(bào)有關(guān)規(guī)定，公布舉報(bào)電話、舉報(bào)郵箱、舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)以及對(duì)舉報(bào)人權(quán)益保護(hù)等，營(yíng)造社會(huì)舉報(bào)氛圍。二是嚴(yán)肅煤礦事故舉報(bào)核查。市縣兩級(jí)政府及相關(guān)部門要建立健全工作機(jī)制，規(guī)范核查程序，提高核查效率，保證核查質(zhì)量，切實(shí)加大事故舉報(bào)的核查力度。三是加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和殯葬行業(yè)的監(jiān)督管理。有關(guān)部門要加大監(jiān)督力度，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)、殯葬單位嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)定，規(guī)范行為，堵塞漏洞。