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一、事故概況

2023年7月28日13時(shí)30分，平?jīng)鲂掳裁簶I(yè)有限責任公司新安煤礦(以下簡(jiǎn)稱(chēng)新安煤礦)5206綜放工作面拉移液壓支架時(shí)發(fā)生事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失170.15萬(wàn)元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2023年7月28日07時(shí)30分，采煤工區副區長(cháng)張忠強主持召開(kāi)早班班前會(huì )，生產(chǎn)班班長(cháng)尹長(cháng)安、驗收員蘇世軍等21人參加。會(huì )上安排張忠強帶領(lǐng)5人去3205工作面拆除液壓支架，尹長(cháng)安帶領(lǐng)支架工王世文等14人到5206綜放工作面組織正常生產(chǎn)。08時(shí)46分，尹長(cháng)安、王世文等人到達5206綜放工作面，前期開(kāi)展安全隱患排查、打掃衛生、安全生產(chǎn)準備等工作。12時(shí)30分，5206綜放工作面開(kāi)始生產(chǎn)，王世文負責刮板輸送機機尾段107#-116#液壓支架范圍內移架、推移刮板輸送機工作。采煤機割完機尾段后，王世文開(kāi)始推移前部刮板輸送機并拉移液壓支架，因114#液壓支架前梁千斤頂卸載導致前梁無(wú)法升起，王世文找來(lái)一個(gè)齒軌銷(xiāo)頂在前梁千斤頂活塞桿處，并用鐵絲捆綁固定，防止前梁下垂。13時(shí)30分，王世文在114#液壓支架頂梁下操作升架過(guò)程中由于前梁升至頂板受力，齒軌銷(xiāo)受擠壓后崩出，擊中王世文頭部。

三、事故發(fā)生的直接原因、間接原因和事故性質(zhì)

(一)直接原因

支架工王世文在液壓支架前梁千斤頂損壞的情況下，違章使用齒軌銷(xiāo)支撐液壓支架前梁，被升架過(guò)程中受擠壓崩出的齒軌銷(xiāo)擊中頭部致其死亡。

(二)間接原因

1.現場(chǎng)安全管理不到位。7月28日早班5206綜放工作面無(wú)區隊跟班人員，現場(chǎng)安全管理力量薄弱;支架工現場(chǎng)風(fēng)險辨識不到位，發(fā)現設備故障未及時(shí)正確處理，冒險蠻干;反“三違”力度不夠，現場(chǎng)安全生產(chǎn)管理人員未及時(shí)發(fā)現并制止支架工的違章作業(yè)行為。

2.作業(yè)規程落實(shí)不到位。支架工未嚴格執行《5206綜放工作面作業(yè)規程》中拉移支架相關(guān)規定，違章在本架操作拉移支架，且現場(chǎng)拉移過(guò)渡支架時(shí)無(wú)人監護。

3.職工安全教育培訓不到位。礦井安全教育培訓效果差，操作人員安全意識淡薄，對崗位責任制、作業(yè)規程不熟悉;礦井對培訓效果的監督考核不嚴格，作業(yè)規程培訓考試流于形式，培訓考核缺乏針對性。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，本起事故是生產(chǎn)安全責任事故。

四、事故防范和整改措施

(一)加強作業(yè)現場(chǎng)的風(fēng)險管控和安全管理。礦井要督促現場(chǎng)人員作業(yè)前對周邊環(huán)境開(kāi)展風(fēng)險辨識評估，并對辨識出的風(fēng)險隱患及時(shí)進(jìn)行有效管控;進(jìn)一步加強各生產(chǎn)場(chǎng)所、各作業(yè)環(huán)節的安全管理工作，強化區隊跟班帶班人員嚴格落實(shí)現場(chǎng)管理責任，加強對重點(diǎn)區域、重點(diǎn)環(huán)節、重點(diǎn)工程的檢查巡視，每個(gè)采掘工作面必須安排安全生產(chǎn)管理人員現場(chǎng)跟班，加強工作面的現場(chǎng)安全管理;嚴格落實(shí)設備檢修保養制度，強化采掘設備檢修力度，確保設備性能完好，及時(shí)消除設備故障，杜絕設備“帶病”運轉。

(二)嚴格落實(shí)作業(yè)規程和各項技術(shù)措施規定。礦井要加強安全管理制度、安全技術(shù)措施、作業(yè)規程的現場(chǎng)督促落實(shí)，做到所有作業(yè)必須有規必依，操作支架時(shí)必須鄰架或隔架操作，拉移過(guò)渡支架時(shí)必須有專(zhuān)人監護;要嚴格規范職工的操作行為，杜絕違章作業(yè)，作業(yè)前必須對作業(yè)環(huán)境進(jìn)行安全確認，消除安全隱患后方可作業(yè)。

(三)強化職工的安全教育培訓和素質(zhì)提升。強化全員安全教育培訓，做到培訓全覆蓋，通過(guò)培訓切實(shí)提高職工的安全意識、風(fēng)險辨識和防控能力;根據不同崗位、不同工種分類(lèi)培訓，增強培訓的針對性，提升培訓的質(zhì)量和效果;強化操作規程、作業(yè)規程、安全技術(shù)措施的學(xué)習，采取多種形式對職工的掌握情況進(jìn)行監督考核，確保作業(yè)人員牢固掌握作業(yè)規程和安全技術(shù)措施。

(四)深刻吸取事故教訓，全面提升礦井安全管理能力。礦井要深刻吸取事故教訓，強化安全發(fā)展理念，認真貫徹落實(shí)“兩個(gè)至上”“兩個(gè)根本”要求，切實(shí)擺正安全與生產(chǎn)、安全與效益、安全與發(fā)展的關(guān)系，深刻認識和反思事故暴露出的深層次問(wèn)題，建章立制從根本上預防同類(lèi)事故再次發(fā)生。制作本起事故的警示教育片，在全礦井開(kāi)展事故警示教育，用事故教訓提高職工安全意識和防范事故的能力，推動(dòng)安全生產(chǎn)工作整體提升。

(五)落實(shí)地方黨委政府責任，推動(dòng)礦山企業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。地方黨委政府及其監管部門(mén)要認真全面貫徹落實(shí)《中共中央辦公廳國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強礦山安全生產(chǎn)工作的意見(jiàn)》和國務(wù)院安全生產(chǎn)十五條措施，落實(shí)《地方黨政領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)責任制》，健全安全監管工作機制，按照規定及時(shí)如實(shí)報告事故，強化安全監管責任落實(shí)。督促煤礦企業(yè)深刻吸取事故教訓，舉一反三，消除事故隱患，落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，推動(dòng)礦山企業(yè)安全高質(zhì)量發(fā)展。