來源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2023年8月17日19時31分，湖南省煤業(yè)集團興源礦業(yè)有限公司伍家沖煤礦(以下簡稱“伍家沖煤礦”)發(fā)生一起頂板事故，造成2人死亡，1人受傷，直接經(jīng)濟損失258.1萬元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過

2023年8月17日中班，當班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)為機電副礦長胡善祝、地面值班領(lǐng)導(dǎo)為礦長助理李鵬。12時30分，采二隊隊長歐海清組織召開了該隊當班班前會，12610工作面維修作業(yè)人員彭小明(班長)、王瑞吾、張德桂、谷松成、萬國強參加會議。歐海清布置了當班工作任務(wù)：在12610工作面進行修理，并交代了有關(guān)安全注意事項。

12時45分，彭小明、王瑞吾、張德桂、萬國強、谷松成5人先后下井到達12610工作面。班長彭小明安排萬國強負責開第一、二臺刮板運輸機，且負責推車、裝車，谷松成負責開第三、四臺刮板運輸機，張德桂和王瑞吾負責工作面支護變形嚴重地段進行修理，彭小明負責頂板觀察、遞送材料。

5人先將維修用的材料運送至作業(yè)地點，并開始清理修理地點堆積的煤矸。之后，張德桂開始進行修理工作，王瑞吾負責協(xié)助，彭小明在進風側(cè)觀察頂板。因刮板運輸機無煤，谷松成便來到第四臺刮板運輸機機尾處看著張德桂、王瑞吾作業(yè)。張德桂沒有按照“由外向里”的原則，直接來到第四臺刮板運輸機中后部進行維修工作，維修前也沒有對作業(yè)地點支護進行加固。

19時31分，張德桂直接將靠老塘側(cè)的單體卸壓，在卸壓的瞬間，頂板突然冒落，垮落的煤矸將張德桂、王瑞吾掩埋;谷松成見狀立即去扒煤矸搶救，在扒煤矸的過程中，被松動垮落的煤矸、π梁卡住雙腿。至此，事故發(fā)生。

三、事故原因

(一)直接原因

12610工作面冒頂區(qū)直接頂板破碎，長期失修，局部空頂，具有冒落危險性;作業(yè)人員未及時加固支護，違章卸壓單體液壓支柱，導(dǎo)致頂板突然垮塌，將作業(yè)人員埋住致死。

(二)間接原因

1.依法辦礦意識不強。一是12610回采工作面未在礦井的采掘工程平面圖上進行標注，逃避監(jiān)管監(jiān)察。二是生產(chǎn)安排部署不合理，一味追求產(chǎn)量，沒有按照《煤礦安全規(guī)程》的要求，在采區(qū)開采結(jié)束后45天內(nèi)，及時密閉12610工作面后再開采12610-2工作面，導(dǎo)致后期在12610工作面支護變形嚴重的情況下，才安排維修回撤設(shè)備。三是未按規(guī)定報告事故信息。事故發(fā)生后，伍家沖煤礦和興源礦業(yè)公司主要負責人未向地方政府和安全監(jiān)管部門報告，瞞報事故。事故發(fā)生后，關(guān)閉井口攝像頭，導(dǎo)致副井口視頻監(jiān)控無8月17日22時至18日零時視頻記錄。經(jīng)群眾舉報，省、市、縣三級煤礦安全監(jiān)管部門向企業(yè)核實事故情況時，上報事故信息。

2.現(xiàn)場管理不到位。一是當班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)沒有把支護維修作業(yè)點作為重點部位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)進行檢查巡視，也未安排安全員對12610工作面開展現(xiàn)場安全檢查;二是維修作業(yè)未按照“由外向里”“先近后遠”“先頂后幫”的原則逐架進行修理;三是班長沒有及時有效制止作業(yè)人員未及時加固支護，直接卸壓單體液壓支柱等違章作業(yè)的行為;四是班組建設(shè)不到位，采二隊只有隊長1人，無其他隊干，現(xiàn)場作業(yè)無隊干現(xiàn)場指揮。

3.技術(shù)管理不到位。一是修理安全技術(shù)措施編制前沒有到工作面了解支護狀況，未組織對事故工作面安全風險進行全面辨識，沒有辨識出單體卸壓和頂板來壓等多重因素耦合疊加造成的重大風險，沒有對維修操作提出具體要求，編制的措施針對性和可操作性不強;二是貫徹學(xué)習時未按要求組織培訓(xùn)和考試，當天審核、當天培訓(xùn)、當天組織下井施工，安全教育培訓(xùn)走過場;三是審查把關(guān)不嚴，沒有發(fā)現(xiàn)安全技術(shù)措施中存在的問題。

4.安全管理不到位。一是未按要求組織開展頂板災(zāi)害專項整治，在用單體液壓支柱超過8個月未升井維護;二是維修作業(yè)前，未按規(guī)定檢查作業(yè)地點單體初撐力和支護失效情況，隱患排查流于形式;三是12610工作面回采完成后，長期未收尾、密閉，無人督促整改，內(nèi)部監(jiān)管未起到應(yīng)有作用;四是礦井沒有配備專職安全檢查員，由瓦檢員兼任。

5.安全教育培訓(xùn)不到位。現(xiàn)場作業(yè)人員安全意識淡薄，對工作面冒頂?shù)闹卮蟀踩L險預(yù)見不足，施工時未采取加強支護措施，對于“三違”行為習以為常，自保、互保能力不足。

6.安全監(jiān)管存在不足。一是白沙礦區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對伍家沖煤礦履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責不到位，沒有發(fā)現(xiàn)煤礦長期存在未按要求及時撤回設(shè)備、密閉采區(qū)、回采工作面未上圖、單體支護管理混亂等問題，二是黃市鎮(zhèn)政府對煤礦履行屬地監(jiān)管職責不到位，安排的駐礦盯守人員沒有認真履職，未核實出入井人數(shù)、未發(fā)現(xiàn)并報告異常情況。

四、事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，這是一起生產(chǎn)安全責任事故，且事故發(fā)生后瞞報。

五、事故防范與整改措施

1.切實加強依法辦礦、依法管礦意識。一是要根據(jù)三量平衡的要求，合理安排采掘生產(chǎn)計劃。要嚴格按《防范煤礦采掘接續(xù)緊張暫行辦法》規(guī)定，完善礦井年度礦井采掘接替計劃，保證“三量”平衡;二是嚴格執(zhí)行《煤礦安全規(guī)程》關(guān)于采區(qū)管理、單體管理等有關(guān)規(guī)定。采區(qū)開采結(jié)束后45天內(nèi)，全部封閉采區(qū);回撤設(shè)備時，必須編制專門的措施，加強通風、瓦斯、頂板、防火管理;單體液壓支柱入井前必須逐根進行壓力試驗，使用時間超過8個月后或回采結(jié)束，必須對單體升井進行檢修，檢修好的支柱，還必須進行壓力試驗，合格后方可使用。三是依法報告事故。在事故現(xiàn)場有關(guān)人員發(fā)現(xiàn)事故后，應(yīng)立即向本單位負責人報告，負責人接到報告后，應(yīng)在1小時內(nèi)將情況報告給礦山安全監(jiān)管部門。事故報告要及時準確，完整，對事故不得遲報、謊報、漏報或瞞報。

2.扎實開展礦山安全綜合整治。綜合整治主要任務(wù)和重點整治內(nèi)容要同時發(fā)力，要聚焦隱蔽致災(zāi)因素普查治理、重大災(zāi)害超前治理、重大風險管控、重大事故隱患排查整治、“打非治違”等重點工作落實，以綜合整治為抓手，開展全系統(tǒng)、各環(huán)節(jié)、全覆蓋自查自改，形成問題隱患清單和制度措施“兩個清單”，全面落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，著力解決突出問題。

3.切實加強頂板管理。按照《強化煤礦炮采(高檔普采)工作面頂板管理規(guī)定》(礦安〔2022〕135號)的要求，全面落實煤礦頂板管理規(guī)定，修改完善頂板管理制度，并嚴格考核。將作業(yè)規(guī)程制定和落實、單體管理、單體初撐力檢測、維修作業(yè)等作為重點檢查項目，深入開展一次頂板管理全面排查整治，進一步強化技術(shù)管理和現(xiàn)場管理。

4.嚴格安全技術(shù)措施管理。在編制相關(guān)作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施前，要深入現(xiàn)場，對存在的潛在安全風險隱患進行全面辨識，提出有針對性的安全技術(shù)措施，確保各類風險管控到位。安全技術(shù)措施編制后必須對作業(yè)人員進行貫徹學(xué)習，并經(jīng)常進行抽查檢查，確保作業(yè)人員貫徹落實到位。

5.強化現(xiàn)場作業(yè)安全管理。一是加強礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井制度落實。要把維修作業(yè)作為重點部位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)進行檢查巡視，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患;二是加強班組隊伍建設(shè)。采掘作業(yè)隊要配備齊全的隊干，每班作業(yè)都要有隊干現(xiàn)場指揮，嚴格隊干現(xiàn)場帶班制度，切實發(fā)揮“兵頭將尾”作用;三是按要求配備足夠的專職安全員。明確安全員檢查區(qū)域，所有井下作業(yè)地點全覆蓋，作業(yè)前安全員必須提前開展風險排查，消除事故隱患，及時制止違章行為，必要時向上級部門專題報告;四是加強內(nèi)部監(jiān)督。嚴格落實礦井制定的各項規(guī)章制度，加大“抓三違”力度，發(fā)現(xiàn)違章指揮、違章作業(yè)要及時制止到位、處理處罰到位;五是加強安全教育培訓(xùn)工作。扎實開展各類事故警示教育，督促職工嚴格按照相關(guān)操作規(guī)程和安全技術(shù)措施作業(yè)，確保職工具備必要的崗位知識技能，堅持做到自保、互保、聯(lián)保，堅決杜絕違章作業(yè)行為發(fā)生。

6.認真落實雙重預(yù)防機制。一是認真落實安全風險分級管控機制和隱患排查治理機制雙重預(yù)防工作機制。強化安全風險辨識評估，要將長時間停工失修巷道列為重大風險進行辨識;二是扎實開展隱患排查治理工作。煤礦要嚴格按照國家礦山安全監(jiān)察局《關(guān)于開展礦山安全生產(chǎn)綜合整治的通知》(礦安〔2023〕17號)，從生產(chǎn)計劃安排、開拓部署、采掘接替、安全投入等全方位進行自查，并按“五落實”的要求進行整改。