來(lái)源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2024年3月18日0時(shí)58分，國家能源集團寧夏煤業(yè)有限責任公司梅花井煤礦(以下簡(jiǎn)稱(chēng)梅花井煤礦)1102210(北)綜采工作面發(fā)生一起一般其他事故，造成1人遇難，直接經(jīng)濟損失200.21萬(wàn)元(不含事故罰款)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2024年3月17日夜班，綜采一隊副隊長(cháng)楊某玉主持召開(kāi)班前會(huì )，安排1102210(北)綜采工作面回采作業(yè)，當班共出勤15人。當班安排楊某負責工作面上口超前支護，班長(cháng)張某卿負責監護。3月18日0時(shí)49分許，1102210(北)綜采工作面開(kāi)機割煤，采煤機掃一次機頭后開(kāi)始上行割煤。1時(shí)25分許，采煤機上行至50^#支架時(shí)，刮板輸送機突然自動(dòng)停機，控制臺復位后再次啟動(dòng)，刮板輸送機剛啟動(dòng)運轉又自動(dòng)停機。楊某玉在刮板輸送機機頭用喊話(huà)器呼叫楊某，讓楊某查看機尾電機冷卻水情況，楊某無(wú)回應。張某卿在50^#支架聽(tīng)見(jiàn)喊話(huà)后便去工作面上口查看。1時(shí)51分許，張某卿走至工作面上口，發(fā)現楊某肩頸部位被單元支架頂梁擠壓在巷幫，人已無(wú)意識。

經(jīng)查看現場(chǎng)監控視頻顯示：3月18日1時(shí)02分，楊某在回風(fēng)巷獨自操作氣動(dòng)單軌吊將工作面上出口第一部單元支架從風(fēng)巷采幫側斜拉拖移至巷道中間單軌吊下方。1時(shí)06分，楊某站在非采幫一側操作氣動(dòng)單軌吊將單元支架由里向外吊運，因單元支架拖底，停了一下再次啟動(dòng);當吊運至第二部單元支架和第三部單元支架之間時(shí)，單元支架向非采幫側傾倒，支架頂梁將楊某擠壓在巷幫。(注：視頻監控系統時(shí)間與北京時(shí)間存在8分鐘時(shí)差，事故實(shí)際發(fā)生時(shí)間為北京時(shí)間0時(shí)58分)

三、事故原因分析

(一)直接原因

事故的直接原因是：作業(yè)人員違章移設單元支架，氣動(dòng)單軌吊下掛手拉葫蘆鉤頭損壞，單元支架傾倒將其擠壓致死。

(二)間接原因

1.作業(yè)人員未按照作業(yè)規程要求使用調架千斤頂將單元支架自移至單軌吊下方;起吊運行中單元支架底座與巷道底板刮蹭、拖底;移設單元支架時(shí)未進(jìn)行監護且作業(yè)人員站位不當。

2.安全管理人員履行職責不到位，對1102210(北)綜采工作面超前支護現場(chǎng)存在的生產(chǎn)安全事故隱患排查治理不到位;未發(fā)現和制止習慣性違章作業(yè)行為。

3.礦井對全員安全生產(chǎn)責任制等相關(guān)制度的落實(shí)監督管理不力，未嚴格督促、檢查安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。

4.安全生產(chǎn)教育和培訓效果差，未能保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，無(wú)法準確辨識現場(chǎng)安全風(fēng)險，不能熟悉掌握本崗位的安全操作技能。

四、事故整改和防范措施

(一)強化企業(yè)主體責任落實(shí)。要進(jìn)一步樹(shù)牢安全發(fā)展理念，嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，深入開(kāi)展事故原因大反思、問(wèn)題隱患大起底、安全理念大檢視，全方位找短板、補漏洞、強弱項，切實(shí)以案為鑒當下改、全面系統長(cháng)久治。要把管人管事的制度細起來(lái)、嚴起來(lái)，厘清主管領(lǐng)導、分管領(lǐng)導、專(zhuān)業(yè)部門(mén)和安全管理部門(mén)的安全生產(chǎn)職責定位，全面落實(shí)網(wǎng)格化管理、高風(fēng)險作業(yè)管理等規定，對安全出問(wèn)題的責任單位、責任人員、跟班副總及礦領(lǐng)導一律從嚴考核問(wèn)責。

(二)嚴格作業(yè)人員行為管控。要嚴格落實(shí)不安全行為管理辦法等管理制度，集中整治當前在違章查治、事故防范方面存在的突出問(wèn)題，全面規范員工作業(yè)行為，從源頭上遏制事故發(fā)生。要常態(tài)化開(kāi)展標準化整治提升檢查，充分發(fā)揮安全管理人員和跟帶班人員的安全監督管理作用，嚴格落實(shí)盯防管理職責，業(yè)務(wù)部室按照分工，責任到人，嚴格規范單元支架移設和氣動(dòng)單軌吊使用管理，堅決防范因習慣性違章導致事故發(fā)生。

(三)強化作業(yè)現場(chǎng)安全管理。梅花井煤礦要全面落實(shí)風(fēng)險分級管控與雙防機制，扎實(shí)開(kāi)展風(fēng)險隱患辨識評估、排查治理，形成崗位自查、部室專(zhuān)業(yè)檢查、分管領(lǐng)導巡查相結合的隱患排查治理機制。要進(jìn)一步強化現場(chǎng)安全管理，確保安全管理制度、安全技術(shù)措施、作業(yè)規程在現場(chǎng)得到有效執行，對工作中涉及的崗位風(fēng)險、區域風(fēng)險以及管控措施，提高警惕，超前防范，堅決做到“隱患不消除不生產(chǎn)”。

(四)強化安全教育培訓工作。要組織開(kāi)展針對性安全教育培訓，提高職工自?；ケ?、風(fēng)險辨識意識和崗位操作技能，重點(diǎn)對綜采工作面回采作業(yè)過(guò)程中存在的安全風(fēng)險、隱患排查與治理、作業(yè)規程、應急救援預案和安全技術(shù)措施等管理要求進(jìn)行強化培訓，筑牢紅線(xiàn)意識和底線(xiàn)思維。要認真開(kāi)展各類(lèi)警示教育活動(dòng)，針對暴露出的薄弱環(huán)節、管理漏洞，制定針對性管控措施，突出抓好易發(fā)不安全行為及事故的人員和群體的管理，努力提升安全意識和綜合素質(zhì)。