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一、事故概況

2024年5月9日16時(shí)27分，富源縣鑫帝礦業(yè)有限公司阿形煤礦(以下簡(jiǎn)稱(chēng)阿形煤礦)111103綜采工作面發(fā)生一起運輸事故，造成2人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟損失570.2萬(wàn)元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2024年5月9日中班，帶班礦領(lǐng)導為安全副總工程師夏某祥，當班井下作業(yè)人員73人，主要開(kāi)展111103綜采工作面回撤、111302綜采工作面安裝、111303回風(fēng)順槽掘進(jìn)、+1850軌道石門(mén)掘進(jìn)、大巷運輸、瓦斯檢查等工作。

2024年5月9日15時(shí)許，綜采隊隊長(cháng)張某均組織綜采隊中班人員召開(kāi)班前會(huì )，主要安排中班作業(yè)人員駱某先(班長(cháng))、張某東(班長(cháng))、張某金(遇難者之一)、譚某才(事故傷者)、薛某松(負責開(kāi)雙速絞車(chē))等5人繼續到111103綜采工作面回撤液壓支架。15時(shí)16分，駱某先等5人先后入井，15時(shí)31分陸續到達111103綜采工作面。同時(shí)到達該工作面的人員還有瓦檢員劉某濤(在回風(fēng)順槽測瓦斯)、巡回安全員保某保(在運輸順槽)、管路工姚某保(在回風(fēng)順槽接抽放管路)。

到達111103綜采工作面后，薛某松在5號液壓支架雙速絞車(chē)處等待絞車(chē)信號，駱某先、張某東、張某金、譚某才在工作面遇到上一班跟班副隊長(cháng)夏某兵(遇難者之二)，夏某兵表示繼續和他們一起回撤支架。夏某兵根據上一班工作情況對4人進(jìn)行了分工，安排張某東回撤111103綜采工作面回風(fēng)順槽超前支護的單體液壓支柱用于回撤支架后的臨時(shí)支柱，安排駱某先、張某金、譚某才配合他一起將73^#支架移動(dòng)至回撤通道內。

16時(shí)20分，夏某兵、駱某先、張某金、譚某才相互配合，將導向輪懸掛在73^#支架左前方3m處的支護錨索上，將鋼絲繩鉤頭拴在73^#支架底座推拉桿上。約16時(shí)25分，固定好導向輪和鋼絲繩鉤頭后，夏某兵安排駱某先到65^#支架處等待發(fā)送絞車(chē)信號，自己站在72^#支架頂梁下方將73^#支架卸壓并降落了約0.4m，張某金、譚某才分別站在71^#、70^#支架頂梁下方觀(guān)察支架移動(dòng)情況，16時(shí)27分，夏某兵叫駱某先發(fā)送絞車(chē)運行信號，當絞車(chē)鋼絲繩拉緊拉動(dòng)支架時(shí)，懸掛導向輪的支護錨索突然斷開(kāi)，鋼絲繩和導向輪瞬間回彈，擊中站在繩道內且位于支架立柱前方的夏某兵、張某金、譚某才等3人，導致事故發(fā)生。

三、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

(一)事故直接原因

煤礦使用雙速絞車(chē)配合導向輪回撤111103綜采工作面液壓支架，在回撤73^#支架時(shí)，懸掛導向輪的支護錨索斷裂，絞車(chē)鋼絲繩及導向輪回彈，擊中違章站在繩道內的作業(yè)人員。

(二)事故間接原因

1.現場(chǎng)管理不到位。一是未按措施施工。綜采隊未按《111103綜采工作面設備拆除專(zhuān)項安全技術(shù)措施》組織回撤作業(yè)，跟班副隊長(cháng)夏某兵違章指揮拆除本應作為回撤掩護的74^#、75^#液壓支架，并在無(wú)回撤掩護支架的情況下回撤73^#支架。二是未安排專(zhuān)職安全管理人員或專(zhuān)職安全員對111103綜采工作面回撤設備的重點(diǎn)環(huán)節進(jìn)行現場(chǎng)盯守，帶班礦領(lǐng)導、巡回安全員未優(yōu)先到工作面回撤設備的高風(fēng)險作業(yè)點(diǎn)檢查，未及時(shí)發(fā)現并制止現場(chǎng)不按措施要求拆除綜采液壓支架的違章行為，未及時(shí)糾正作業(yè)人員在絞車(chē)鋼絲繩繩道內指揮、作業(yè)、觀(guān)察的習慣性違章行為。三是111103綜采工作面收尾末采期間頂板支護不到位，74^#、75^#液壓支架拆除以及73^#液壓支架卸壓后，頂板不同程度的隨之垮落。

2.安全管理有漏洞。一是礦領(lǐng)導帶班下井制度落實(shí)不到位，煤礦董事長(cháng)、實(shí)際控制人黃某根，法定代表人陳某平不履行主要負責人帶班下井職責，設置3名安全副總工程師專(zhuān)職負責井下帶班工作。二是雙重預防機制落實(shí)不到位。煤礦未在111103綜采工作面回撤前對現場(chǎng)作業(yè)環(huán)境、作業(yè)環(huán)節開(kāi)展全方位的風(fēng)險辨識和隱患排查，未辨識出綜采工作面回撤設備期間由于導向輪懸掛點(diǎn)錨索斷裂導致絞車(chē)鋼絲繩傷人的安全風(fēng)險，對過(guò)去其他地點(diǎn)施工過(guò)程中曾發(fā)生過(guò)拉斷錨索的情況重視不夠，未對111103綜采工作面開(kāi)展機電運輸安全檢查。三是煤礦未落實(shí)“無(wú)視頻監控不作業(yè)”要求，111103綜采工作面回撤作業(yè)現場(chǎng)未安裝視頻監控，未按要求開(kāi)展視頻反“三違”。

3.技術(shù)管理有差距。一是措施內容不全面、針對性不強。煤礦編制的《111103綜采工作面設備拆除專(zhuān)項安全技術(shù)措施》無(wú)導向輪安設位置、方式及其與回撤支架的距離、水平和垂直方向夾角，無(wú)回撤支架絞車(chē)信號打點(diǎn)位置及其與支架、繩道、導向輪之間的位置關(guān)系，無(wú)絞車(chē)運行時(shí)繩道內嚴禁有人或繩道內有人時(shí)嚴禁啟動(dòng)絞車(chē)等相關(guān)內容。二是跟蹤督促措施落實(shí)不到位。煤礦未適時(shí)組織對專(zhuān)項措施的執行情況開(kāi)展監督檢查，編制的安全技術(shù)措施形同虛設。

4.安全教育培訓不到位。一是《111103綜采工作面設備拆除專(zhuān)項安全技術(shù)措施》學(xué)習宣貫不全面、不徹底，部分帶班領(lǐng)導不掌握回撤流程和回撤方法，事故當班部分作業(yè)人員未參加專(zhuān)項措施學(xué)習，不清楚措施的相關(guān)規定。二是職工安全培訓效果差，部分從業(yè)人員安全意識淡薄，不了解作業(yè)地點(diǎn)危險因素及防范措施，在多人處于繩道包圍范圍內就指揮發(fā)送信號，信號工未確認繩道內是否有人員的情況下就打點(diǎn)啟動(dòng)絞車(chē)，職工自?；ケＲ庾R淡漠。三是綜采隊3名管理人員均未取得安全管理人員考核合格證，無(wú)證上崗。

5.屬地監管責任落實(shí)有差距。富源縣能源局貫徹落實(shí)《國家礦山安監局云南局云南省能源局關(guān)于加強煤礦機電運輸安全管理工作的通知》(礦安云〔2024〕27號)有差距，竹園鎮督促檢查能源所、駐礦安全監管組認真履職有差距。竹園鎮能源所對阿形煤礦編制的安全技術(shù)措施備案審查不嚴不細，未認真指導督促煤礦加強安全培訓、技術(shù)管理和現場(chǎng)管理，駐礦安全監管組在日常入井監管過(guò)程中，發(fā)現從業(yè)人員在運行鋼絲繩繩道內的違章行為雖給予了及時(shí)制止，但未緊盯不放并延伸叮囑其他班組，未將井下發(fā)現的違章行為錄入文書(shū)并對區隊和煤礦提出明確具體的要求。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，該起事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

四、事故防范和整改措施

(一)落實(shí)屬地責任，強化安全監管。一要深入學(xué)習貫徹習近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要指示批示精神，堅持“人民至上、生命至上”，統籌發(fā)展和安全，以堅決的決心和過(guò)硬的舉措守牢安全底線(xiàn)。當前重點(diǎn)落實(shí)好習近平總書(shū)記關(guān)于防汛抗旱重要指示精神及各級貫徹措施要求，督促監管部門(mén)、基層單位明確責任、強化措施落實(shí)汛期煤礦安全防范措施，以“萬(wàn)無(wú)一失”的責任感和“一失萬(wàn)無(wú)”的緊迫感抓緊抓實(shí)煤礦安全生產(chǎn)工作，切實(shí)防風(fēng)險、遏事故、見(jiàn)成效。二要督促監管部門(mén)認真履職。督促縣、鄉煤礦安全監管部門(mén)加強風(fēng)險分析研判，突出重點(diǎn)，精準施策，嚴實(shí)管控綜采工作面安裝、回撤等高風(fēng)險作業(yè)的安全風(fēng)險，確保管住、管出成效，防止漏管失控釀成事故。要提高監管質(zhì)效，持續深化監管執法作風(fēng)整治，完善機制、壓實(shí)責任、強化考核，一件事全鏈條切實(shí)提升監管隊伍發(fā)現問(wèn)題的強烈意愿和解決問(wèn)題的能力水平，嚴肅查處監管隊伍特別是一線(xiàn)監管人員不履職、假履職、濫履職行為，以過(guò)硬作風(fēng)為煤礦安全發(fā)展提供堅實(shí)保障。三要舉一反三，統籌推進(jìn)落實(shí)煤礦安全重點(diǎn)工作。要結合實(shí)際，對照上級部署，復盤(pán)審視“兩辦意見(jiàn)”“煤礦安全條例”“八項硬措施”“治本攻堅三年行動(dòng)”在行政區域內推進(jìn)落實(shí)情況，著(zhù)力解決煤礦安全領(lǐng)域的共性問(wèn)題、突出問(wèn)題。要抓緊做實(shí)煤礦隱蔽致災因素普查、瓦斯水害火災等重大災害治理、石門(mén)揭煤等關(guān)鍵環(huán)節管控等重點(diǎn)工作。要深刻吸取事故教訓，做到“一礦出事故、萬(wàn)礦受教育”，堅決防止重蹈覆轍。

(二)壓實(shí)主體責任，夯實(shí)基層基礎。一要督促煤礦企業(yè)實(shí)際控制人依法到現場(chǎng)履職，督促煤礦企業(yè)健全完善有效、實(shí)用、管用的全員安全生產(chǎn)責任制，壓實(shí)投資人、技術(shù)人、管理人、從業(yè)人、監督人“五類(lèi)人員”責任。二要督促引導煤礦企業(yè)落實(shí)總工程師“當常務(wù)”要求，建立建強以總工程師為首的技術(shù)管理團隊，全過(guò)程有效加強巷道貫通、石門(mén)揭煤、搬家倒面、初采末采、過(guò)斷層構造等高風(fēng)險作業(yè)的技術(shù)管理和風(fēng)險管控，高風(fēng)險作業(yè)時(shí)煤礦帶班領(lǐng)導必須盯在現場(chǎng)指揮，防止責任懸空、現場(chǎng)失控。三要督促煤礦嚴格落實(shí)“無(wú)視頻監控不作業(yè)”要求。大力推動(dòng)電子圍欄建設，在綜掘機、采煤機、耙裝機等大型機電設備作業(yè)區域，鋼絲繩運行繩道、單軌吊運行軌道等危險區域安設電子圍欄。井下各作業(yè)點(diǎn)、尤其是高風(fēng)險作業(yè)點(diǎn)必須安設視頻監控系統，禁止審批備案無(wú)視頻監控的作業(yè)點(diǎn)。四要督促煤礦提升從業(yè)人員素質(zhì)。要督促煤礦配齊配強“五職礦長(cháng)”、“五科技術(shù)人員”，抓實(shí)“三項崗位人員”和從業(yè)人員全覆蓋分類(lèi)現場(chǎng)場(chǎng)景下的培訓?？h鄉監管執法要堅持“逢查必考”，發(fā)現假培訓、假考試、假證書(shū)，不能盲戴自救器入井作業(yè)、不熟悉避災路線(xiàn)的，嚴肅追究責任。督促煤礦健全安全警示教育制度，按照“四個(gè)看待”要求深入開(kāi)展經(jīng)常性的事故警示教育，結合實(shí)際每月固定一日為安全警示教育日，不斷提升職工安全意識，增強自?；ケＤ芰?。