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一、事故概況

2021年1月9日17時(shí)30分，犍為三眾吉達煤業(yè)有限公司5106采煤工作面機尾端頭處發(fā)生一起頂板事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失235萬(wàn)元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2021年1月9日中班，煤礦按照整改方案安排作業(yè)人員在井下4處地點(diǎn)進(jìn)行整改作業(yè)(5106采煤工作面、6105采煤工作面整改，北運巷沉底，5106機巷護幫)。當日12時(shí)40分，采煤隊長(cháng)袁勇提前入井(到6105采煤工作面)。13時(shí)左右當班帶班礦領(lǐng)導魏曉平(通風(fēng)副總)入井帶班。

13時(shí)30分，5106采煤工作面班長(cháng)任德品在煤礦飯堂組織召開(kāi)了班前會(huì )，班前會(huì )共有11人(采煤班長(cháng)、瓦斯檢查工、機巷皮帶運輸機司機、機巷溜子司機、采面溜子司機、采煤機司機各1人，機尾缺口2人，追機掛梁、追機摻柱和清收浮煤共3人)參加，會(huì )上任德品對5106采煤工作面作業(yè)內容和安全工作進(jìn)行了布置，安排缺口組組長(cháng)陳學(xué)明和楊弟流在5106采煤工作面機尾做缺口和端頭支護移架，瓦斯檢查工李先平負責瓦斯檢查，采煤機司機鄧建宏等其余7人負責采煤工作面推進(jìn)，并強調了安全注意事項。班前會(huì )后，11名作業(yè)人員相繼入井。

14時(shí)30分左右，任德品、陳學(xué)明、楊弟流3人從51052風(fēng)巷到達5106采煤工作面機尾，任德品檢查完機尾的安全情況后，就安排陳學(xué)明、楊弟流開(kāi)展工作，任德品就去5106采煤工作面監督工作面推進(jìn)作業(yè)。17時(shí)左右，陳學(xué)明、楊弟流開(kāi)始機尾端頭處π型鋼梁邁步前進(jìn)作業(yè)。在操作第3對π型鋼梁邁步前進(jìn)時(shí)，陳學(xué)明先回撤π型鋼梁下切頂線(xiàn)側的單體支柱及該處密集支柱，然后回撤靠煤壁側π型鋼梁下的單體支柱，楊弟流將拆除的支柱移走。17時(shí)30分左右，陳學(xué)明在用泄壓手把回撤π型鋼梁下最后一根單體支柱時(shí)，π型鋼梁前端翹起抵在頂板上，后端抵在底板上，單體支柱的頂蓋卡爪與π型鋼梁的卡齒卡死。陳學(xué)明鉆到π型鋼梁下處理時(shí)，切頂線(xiàn)上方突然垮落一塊矸石砸中π型鋼梁末端，π型鋼梁受力傾倒壓砸在陳學(xué)明的頭部。

三、事故原因和性質(zhì)

(一)直接原因

在管理和作業(yè)人員不足的情況下，違章安排5106采煤工作面推進(jìn)作業(yè);機尾端頭支護π型鋼梁伸入采空區0.6m，作業(yè)人員違規提前回撤密集支柱，在回撤支撐鋼梁的最后一根支柱時(shí)卡爪與鋼梁卡死;作業(yè)人員違章冒險進(jìn)入鋼梁下方操作，上部頂板礦壓顯現并突然冒落，推垮鋼梁，鋼梁砸中作業(yè)人員頭部，導致事故發(fā)生。

(二)間接原因

1.隱患大排查工作不實(shí)不細。一是煤礦開(kāi)展隱患大排查工作停在表面，未嚴格按規定對照自檢表找差距并逐項描述現狀，未排查出機尾端頭支護鋼梁深入采空區的安全隱患;二是煤礦未針對采煤工作面整改作業(yè)中可能發(fā)生的頂板事故風(fēng)險進(jìn)行研判，未提出針對性的安全管控技術(shù)措施。

2.現場(chǎng)安全管理不到位。一是安排1名隊干同時(shí)負責5106、6105采煤工作面隱患整改期間的跟班盯守，事故發(fā)生時(shí)，5106采煤工作面隱患整改無(wú)隊干跟班盯守;二是帶班礦領(lǐng)導未將事故作業(yè)點(diǎn)列為重點(diǎn)部位進(jìn)行檢查巡視，未到事故作業(yè)點(diǎn)檢查;三是事故當班班長(cháng)未按規定監督缺口回撤π型鋼梁下單體支柱的安全工作,未發(fā)現π型鋼梁末端伸入采空區。

3.煤礦技術(shù)管理不到位。煤礦《5106采煤工作面作業(yè)規程》和《5106采煤工作面隱患整改安全技術(shù)措施》均未明確機尾端頭π型鋼梁邁步前進(jìn)的距離。

4.安全教育培訓不到位。一是安全技術(shù)措施培訓不到位，煤礦啟動(dòng)隱患整改前未針對隱患整改安全技術(shù)措施進(jìn)行專(zhuān)項的培訓;二是對采煤工作面缺口作業(yè)人員培訓不到位，作業(yè)人員處理π型鋼梁與單體支柱卡死情況的操作技能不足;三是對職工安全培訓不到位，職工風(fēng)險辨識能力不足，自主保安、互助保安意識差，作業(yè)人員違章操作，現場(chǎng)人員未及時(shí)制止作業(yè)人員的違章操作行為。

5.煤礦安全監管部門(mén)對采煤工作面“推進(jìn)式”整改缺乏必要性審查和過(guò)程監管。一是對煤礦上報的隱患整改方案未現場(chǎng)核查工作面頂板垮冒情況并論證采煤工作面推進(jìn)的必要性;二是未區分采煤工作面隱患整改與采煤工作面推進(jìn)作業(yè)勞動(dòng)組織定員不同;三是未安排駐礦安監員落實(shí)對煤礦實(shí)施24小時(shí)現場(chǎng)監管工作要求，事發(fā)當日無(wú)人駐礦。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，該起事故為生產(chǎn)安全責任事故。

四、防范措施建議

(一)牢固樹(shù)立紅線(xiàn)意識，全面深化專(zhuān)項整治行動(dòng)。一是牢固樹(shù)立安全生產(chǎn)紅線(xiàn)意識，堅決杜絕隱患排查停在表面、風(fēng)險研判流于形式的安全管理作風(fēng);二是按照煤礦安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治三年行動(dòng)工作要求，加大煤礦安全投入，貫徹落實(shí)“機械化減人、自動(dòng)化換人”的要求，推進(jìn)生產(chǎn)系統、采掘部署進(jìn)一步優(yōu)化，具備條件的必須實(shí)現綜合機械化開(kāi)采;三是犍為縣人民政府要按照“兩個(gè)根本”(從根本上消除事故隱患，從根本上解決問(wèn)題)的要求，組織對犍為三眾吉達煤業(yè)有限公司進(jìn)行論證，按照國家產(chǎn)業(yè)政策要求，進(jìn)一步淘汰退出落后產(chǎn)能。

(二)強化風(fēng)險管控，加強隱患排查治理。一是要牢固樹(shù)立安全風(fēng)險意識，加強風(fēng)險研判和管控，根據井下作業(yè)的實(shí)際情況進(jìn)行風(fēng)險研判，制定針對性的安全管控技術(shù)措施;二是對表對標開(kāi)展隱患大排查，重點(diǎn)作業(yè)區域全面排查，落實(shí)事故隱患治理驗收閉環(huán)制度，確保事故隱患整改到位。

(三)強化現場(chǎng)安全管理，狠反“三違”。一是強化現場(chǎng)安全管理，一個(gè)采煤隊原則上只能負責一個(gè)采煤工作面開(kāi)采，并配備1名隊長(cháng)，配齊滿(mǎn)足每班跟班指揮需要的副隊長(cháng)，嚴格落實(shí)隊干跟班現場(chǎng)指揮，切實(shí)加強班組建設，強化礦級領(lǐng)導入井帶班，加強作業(yè)地點(diǎn)的安全監督;二是強化重要崗位的風(fēng)險管控和動(dòng)態(tài)監管，做到“事前防范，事中監管”;三是嚴格按照作業(yè)規程規定的勞動(dòng)組織定員和開(kāi)采工藝開(kāi)展作業(yè)，狠反“三違”，堅決打擊各類(lèi)習慣性違章行為，杜絕違章指揮、冒險蠻干。

(四)加強技術(shù)管理，落實(shí)安全技術(shù)措施。一是組織人員對作業(yè)規程及安全技術(shù)措施等進(jìn)行全面審查清理，堵塞漏洞，彌補缺陷，提高作業(yè)規程、安全技術(shù)措施的針對性和可操作性;二是加強作業(yè)規程、安全技術(shù)措施和操作規程現場(chǎng)落實(shí)情況的監督檢查，確保作業(yè)規程、安全技術(shù)措施和操作規程落實(shí)到位。

(五)加強安全教育培訓。一是組織全礦管理人員和職工認真反思該起生產(chǎn)安全事故，深刻吸取事故教訓;二是加強作業(yè)規程、安全技術(shù)措施和操作規程的學(xué)習培訓，提高各崗位人員的操作技能、風(fēng)險辨識能力和應急處置能力，增強職工按章作業(yè)、自主保安、互助保安意識。

(六)切實(shí)加強煤礦安全監管工作。一是嚴格審查停工停產(chǎn)煤礦啟動(dòng)隱患整改方案，嚴格采煤工作面“推進(jìn)式”整改必要性審查，嚴禁為煤礦借工作面整改之名行生產(chǎn)之實(shí)創(chuàng )造條件;二是要嚴格采掘頭面核定，嚴肅查處非法違法生產(chǎn)和超能力生產(chǎn);三是加強駐礦安監員的管理，落實(shí)駐礦安監員24小時(shí)駐礦盯守責任。