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一、事故概況

2022年11月27日2時(shí)42分，滎經(jīng)縣安達煤業(yè)有限公司葉家灣凰儀煤礦(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“凰儀煤礦”)412-1采煤工作面發(fā)生一起瓦斯事故，造成2人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟損失549.36萬(wàn)元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2022年11月26日19時(shí)許，采煤隊23人入井到412采煤工作面作業(yè)，其中412-2采面12人，412-1采面11人;22時(shí)30分許，帶班礦長(cháng)劉洪和瓦檢員3人(范開(kāi)明、高世云、楊名星)、電工趙尚文、安全員高榮、運輸工3人等共9人入井;礦井當班共32人入井作業(yè)。

20時(shí)許，412-1采面11人和412-2采面12人分別到達工作面開(kāi)始割煤;其中412-1采面班長(cháng)鄒友田和譚從銀、張玉敏、王大現、湯舉紅、林漢增、黃克軍等7人負責移梁、支護、攉煤，王正友、胡少朝2人割煤，李正東開(kāi)溜子，魯延輝安全巡查。期間，工作面溜子發(fā)生故障3次，修復后割了1刀煤，工作面溜子再次發(fā)生故障，魯延輝、李正東、黃克軍等3人再次進(jìn)行維修，王正友、胡少朝2人維護采煤機。27日2時(shí)許，溜子修好，黃克軍因身體不適離開(kāi)出井。此時(shí)井下共31人，分布在412-1工作面10人、412-2工作面14人、412機巷2人、A3聯(lián)絡(luò )巷2人、+1138m主平硐3人。約2時(shí)42分時(shí)，王正友、胡少朝啟動(dòng)采煤機試運行時(shí)，采煤機附近煤壁突然發(fā)生煤與瓦斯壓出事故。

三、事故原因和性質(zhì)

(一)直接原因

礦井412-1采煤工作面煤層埋深較深，局部遇地質(zhì)構造，地應力和構造應力疊加，煤層增厚變軟，出現突出預兆，未采取有效防范措施，采煤機割煤擾動(dòng)誘發(fā)壓出類(lèi)型的煤與瓦斯突出。

(二)間接原因

1.煤礦方面

(1)災害認識不足，治理措施不當。礦井為高瓦斯礦井，對今年瓦斯等級鑒定時(shí)實(shí)測瓦斯涌出量大幅度上升，沒(méi)有組織進(jìn)行原因分析和采取治理措施;對煤層埋深增加、遇地質(zhì)構造破壞帶出現的煤層增厚變軟、“卡鉆”等突出預兆認識不到位，重視程度不夠，未采取有效措施消除突出危險。

(2)技術(shù)管理缺失，治災措施不落實(shí)。一是對煤層埋深增加存在的地應力風(fēng)險研判管控不到位;二是對工作面局部地段揭露的煤層、構造等變化未進(jìn)行綜合分析、風(fēng)險研判，實(shí)施地質(zhì)預測預報;三是通風(fēng)瓦斯日分析不到位，對采煤工作面瓦斯涌出量增大、煤層增厚變軟、“卡鉆”等突出預兆未認真分析，未制定和采取針對性防突措施;四是煤礦制定的瓦斯排放孔措施及加密排放孔措施未落實(shí);五是未按照工作面作業(yè)規程規定進(jìn)行支護，未進(jìn)行礦壓觀(guān)測。

(3)勞動(dòng)組織不合理，生產(chǎn)管理混亂。一是違反規定將采煤工作面勞務(wù)承包給黃景海個(gè)人，以包代管;二是未按作業(yè)規程的規定單面錯日組織生產(chǎn);三是不按生產(chǎn)能力和勞動(dòng)組織進(jìn)行正規、均衡生產(chǎn)，超能力生產(chǎn);四是采煤工作面由三班制作業(yè)調整為兩班制作業(yè)，打亂正規循環(huán)。

(4)違規行為嚴重，安全管理混亂。一是煤礦對部分新招人員未進(jìn)行安全教育培訓;二是違章指揮安排未經(jīng)培訓合格人員入井作業(yè)，特種作業(yè)人員無(wú)證上崗;三是礦井安全管理人員配備不足，違規組織生產(chǎn);四是采煤隊作業(yè)人員入井前不召開(kāi)班前會(huì )，入井人員不攜帶自救器、不帶定位卡;五是礦井偽造入井檢身記錄和礦燈發(fā)放記錄，入井檢身記錄和礦燈發(fā)放記錄兩本帳;六是煤礦管理層安全生產(chǎn)主體任不落實(shí)，履行督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位。

(5)法治意識淡薄，蓄意違法突出。一是未按規定及時(shí)報告事故情況，不及時(shí)召請專(zhuān)業(yè)救援隊伍施救，擅自冒險組織施救。二是為防止瓦斯超限報警影響生產(chǎn)，煤礦總工程師、通風(fēng)副總工程師采用威脅手段，強迫瓦檢工利用甲烷傳感器軟件調零功能人為調低傳感器顯示值或采用拔出插頭辦法中斷數據上傳，導致礦井瓦斯監控系統失效;三是事故發(fā)生后，現場(chǎng)瓦斯檢查員高世云人為拔出分站插頭，阻斷工作面監控分站瓦斯監控數據上傳，礦長(cháng)指使王明貴人為調整主井口視頻監控攝像頭方向，隱瞞相關(guān)情況;四是礦長(cháng)組織礦委會(huì )研究決定采煤隊的作業(yè)人員不攜帶定位識別卡入井，同意部分未經(jīng)培訓合格人員、未持證特種作業(yè)人員上崗作業(yè)，名義上實(shí)行三班制作業(yè)，實(shí)際是采用兩班制作業(yè);五是事故發(fā)生后，煤礦總工程師組織有關(guān)人員開(kāi)會(huì )統一口徑，不如實(shí)提供相關(guān)情況，干擾、阻礙事故調查。

2.監管方面

(1)滎經(jīng)縣應急管理局，滎經(jīng)縣煤炭行業(yè)管理和安全監管的職能部門(mén)，貫徹執行《四川省煤礦安全生產(chǎn)基本要求》和煤礦復產(chǎn)驗收標準不到位，煤礦復產(chǎn)驗收和采掘面審核把關(guān)不嚴格;對駐礦安監員管理不到位;日常安全監管不到位，對凰儀煤礦重大災害治理及日常安全管理中存在的問(wèn)題失察。

(2)滎經(jīng)縣龍蒼溝鎮人民政府履行屬地監管和安全監管責任職責有差距，對凰儀煤礦安全生產(chǎn)中存在的隱患問(wèn)題和違法違規行為失察。

(3)滎經(jīng)縣人民政府督促檢查鎮政府和應急管理部門(mén)落實(shí)安全監管責任存在差距，未認真調研解決煤礦和安全監管方面存在的問(wèn)題。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，該起事故為生產(chǎn)安全責任事故。

四、事故防范和整改措施

(一)增強安全生產(chǎn)法律規范意識?；藘x煤礦要進(jìn)一步開(kāi)展“學(xué)法規、抓落實(shí)、強管理”活動(dòng)，加強對煤礦主要負責人、安全生產(chǎn)管理人員、煤礦從業(yè)人員的安全生產(chǎn)法治教育，努力提升安全生產(chǎn)法律法規、規范標準意識和依法治安素質(zhì)能力，促進(jìn)其依法管礦、依法履職。堅決杜絕違規承包經(jīng)營(yíng)，杜絕違章指揮，杜絕超能力組織生產(chǎn)，杜絕瞞報、謊報和遲報事故等。

(二)強化安全保障能力建設?；藘x煤礦要進(jìn)一步加強煤礦技術(shù)管理團隊建設，嚴把煤礦安全生產(chǎn)條件準入關(guān)，嚴格機構設置，嚴格煤礦技術(shù)管理人員學(xué)歷資格審查，配齊配強專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，加強以煤礦總工程師為首的技術(shù)管理團隊建設;加強煤礦地質(zhì)資料的收集、分析、評估及預測預報等基礎工作，強化風(fēng)險研判、隱患排查治理和應急救援工作，為煤礦重大風(fēng)險管控、重大災害治理提供支撐，及時(shí)排查消除事故隱患;加強煤礦兼職救護隊建設，做好救援裝備維護、日常訓練和應急值守，及時(shí)科學(xué)組織事故搶救。

(三)構建礦井瓦斯治理格局?；藘x煤礦要立即升級為煤與瓦斯突出礦井，按照防突規定進(jìn)行設計和系統改造，樹(shù)立和落實(shí)煤層“零突出”、瓦斯“零超限”目標理念，建立完善突出礦井的瓦斯治理格局，及時(shí)調整礦井采掘部署，采取開(kāi)采保護層、底板網(wǎng)格預抽煤層瓦斯等區域防突措施，全面落實(shí)區域和局部?jì)蓚€(gè)“四位一體”綜合防突措施，留足瓦斯治理時(shí)間和空間，形成“三區配套兩超前”的瓦斯治理格局;加強瓦斯抽采達標體系建設，強化瓦斯抽采鉆孔設計、施工、驗收等管理，推廣應用水力壓裂、水力割縫等瓦斯抽采新技術(shù)，加強抽采計量管理，提升抽采達標評判的準確性可靠性。

(四)嚴格執行煤礦安全培訓規定?；藘x煤礦要嚴格貫徹執行煤礦安全培訓規定，加強對煤礦從業(yè)人員的安全教訓培訓，嚴格執行特種作業(yè)人員持證上崗規定，努力提高從業(yè)人員安全意識、操作技能和安全自?；ケＤ芰?，按規定開(kāi)展應急預案的演練工作，采掘工作面按規定進(jìn)行突出事故逃生、救援演習。

(五)改進(jìn)煤礦安全監管工作。滎經(jīng)縣政府要督促鎮政府和煤礦安全監管部門(mén)落實(shí)監管責任，深入組織研究解決安全監管方面和轄區煤礦存在的安全生產(chǎn)問(wèn)題。滎經(jīng)縣龍蒼溝鎮人民政府要認真履行安全生產(chǎn)屬地監管責任，督促轄區煤礦依法辦礦、依法管礦，及時(shí)排查和整改安全生產(chǎn)中存在的隱患問(wèn)題。滎經(jīng)縣應急管理局要深刻吸取此次教訓，采取堅決措施抓好整改落實(shí)。一要督促龍蒼溝片區煤礦加強對煤系地層、鄰近煤層瓦斯涌出規律以及礦山壓力、地應力顯現規律的研究，做實(shí)煤礦隱蔽致災因素普查工作，提高礦井重大災害治理的針對性、有效性;凡與凰儀煤礦開(kāi)采同一煤層的其他礦井，應在六個(gè)月內完成突出危險性鑒定，鑒定未完成前，按突出礦井進(jìn)行管理，超過(guò)6個(gè)月未完成鑒定，直接認定為煤與瓦斯突出礦井;督促落實(shí)兩個(gè)“四位一體”防突措施，專(zhuān)業(yè)防突技術(shù)人員配備不足、災害治理工作不到位的煤礦不能批準生產(chǎn)建設。二要采取斷然措施，嚴厲打擊違法承包轉包、違章指揮、不及時(shí)報告事故、監控系統作假以及“六假六超、三瞞三不”等非法違法行為，努力規范煤礦安全生產(chǎn)秩序。三要徹底整治事故暴露出來(lái)的深層次問(wèn)題，舉一反三，健全駐礦監管、監管專(zhuān)班、日常監管執法工作機制，切實(shí)把監控措施落實(shí)到位。四要嚴把復產(chǎn)復工條件、采掘面和入井人數核定關(guān)，不能降低標準、放松要求，機構不全、人員不齊、能力不符合要求，決不能允許復產(chǎn)。五要調整充實(shí)煤礦專(zhuān)業(yè)技術(shù)干部，加強監管部門(mén)領(lǐng)導班子專(zhuān)業(yè)管理能力建設，按規定職責和要求履行聯(lián)系、檢查煤礦職責，督促煤礦解決安全生產(chǎn)實(shí)際問(wèn)題。六要加強對監管執法人員的業(yè)務(wù)培訓、檢查考核和獎懲，充分調動(dòng)煤礦安全監管人員特別是駐礦安監員的工作積極性、創(chuàng )造性，解決監管工作不落實(shí)、不深入問(wèn)題。