來(lái)源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2024年3月15日17時(shí)30分，榆林市常樂(lè)堡礦業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱“常樂(lè)堡煤礦”）3111采煤工作面發(fā)生一起運(yùn)輸事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失188.5萬(wàn)元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2024年3月15日15時(shí)10分左右，常樂(lè)堡煤礦采掘三隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)朱海波組織召開(kāi)班前會(huì)，布置當(dāng)天3111采煤工作面的生產(chǎn)任務(wù)，當(dāng)班16名工人參加會(huì)議。班前會(huì)上，朱海波安排連采機(jī)司機(jī)趙步平、梭車司機(jī)劉小存負(fù)責(zé)在3111采煤工作面9號(hào)條帶進(jìn)行采煤作業(yè)，防爆裝載機(jī)司機(jī)景濤、高凱負(fù)責(zé)3111采煤工作面材料運(yùn)輸、8號(hào)條帶內(nèi)原煤轉(zhuǎn)運(yùn)和9號(hào)條帶內(nèi)浮煤清理，程松林、侯立根負(fù)責(zé)采煤期間延伸連采機(jī)電纜和條帶內(nèi)水管，代立虎、范小泊負(fù)責(zé)條帶內(nèi)支護(hù)作業(yè)，劉懷春負(fù)責(zé)3111采煤工作面運(yùn)輸順槽帶式輸送機(jī)機(jī)尾刮板輸送機(jī)運(yùn)行維護(hù)。當(dāng)班跟班班長(zhǎng)為侯志敏，盯面安全員為任立強(qiáng)（未取得特種作業(yè)人員資格證）。

15時(shí)51分，侯志敏帶領(lǐng)當(dāng)班工人檢身完畢后乘坐人車入井。16時(shí)11分，作業(yè)人員到達(dá)3111采煤工作面運(yùn)輸順槽調(diào)車硐室下車，侯志敏和上一班班長(zhǎng)范延杰交接工作后，安排范小泊、代立虎兩人去9號(hào)條帶幫網(wǎng)進(jìn)行支護(hù)作業(yè)。支護(hù)完成后，侯志敏進(jìn)行了安全檢查確認(rèn)，隨后和王學(xué)文一起離開(kāi)3111采煤工作面，到總回風(fēng)巷安設(shè)頂板離層儀。

16時(shí)37分，9號(hào)條帶開(kāi)始生產(chǎn)。17時(shí)24分，連采機(jī)第一循環(huán)完成后，趙步平將連采機(jī)靠邊停機(jī)，留在原地等待防爆裝載機(jī)清理浮煤。17時(shí)26分，劉小存將梭車靠邊停機(jī)后走出條帶，隨后支護(hù)工代立虎進(jìn)入9號(hào)條帶準(zhǔn)備開(kāi)始支護(hù)作業(yè)，進(jìn)入條帶時(shí)看到趙步平站在連采機(jī)和梭車之間。17時(shí)27分，景濤駕駛防爆裝載機(jī)從8號(hào)條帶方向運(yùn)煤卸在刮板輸送機(jī)機(jī)頭后，看到梭車司機(jī)劉小存向他晃燈示意，他隨即駕駛裝載機(jī)進(jìn)入9號(hào)條帶準(zhǔn)備清理底板浮煤。17時(shí)30分，趙步平進(jìn)入作業(yè)區(qū)域檢查連采機(jī)截割部，景濤在駕駛防爆裝載機(jī)在倒車過(guò)程中將趙步平擠在連采機(jī)截割部與防爆裝載機(jī)尾部之間，導(dǎo)致事故發(fā)生。

三、事故原因及性質(zhì)

（一）事故直接原因

在未確認(rèn)作業(yè)區(qū)域無(wú)人進(jìn)入的情況下，裝載機(jī)司機(jī)違章駕駛防爆裝載機(jī)進(jìn)入3111采煤工作面9號(hào)條帶內(nèi)作業(yè)，倒車時(shí)將擅自進(jìn)入裝載機(jī)作業(yè)區(qū)域的連采機(jī)司機(jī)擠傷，導(dǎo)致事故發(fā)生。

（二）事故間接原因

1.現(xiàn)場(chǎng)安全管理混亂。一是警戒線位置設(shè)置不當(dāng)，警戒線設(shè)置在3111采煤工作面運(yùn)輸順槽與9號(hào)條帶交岔口處，而非就近設(shè)置在9號(hào)條帶內(nèi)防爆裝載機(jī)作業(yè)區(qū)域附近。二是工人習(xí)慣性違章作業(yè)。未嚴(yán)格執(zhí)行“行人不行車，行車不行人”制度。三是勞動(dòng)組織混亂，各工序平行作業(yè)?，F(xiàn)場(chǎng)工人未嚴(yán)格按作業(yè)規(guī)程循環(huán)作業(yè)，裝載機(jī)清煤期間，連采機(jī)司機(jī)、錨桿支護(hù)工等人員未按要求退出作業(yè)區(qū)域，而是在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行下一道工序的準(zhǔn)備工作。四是現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺位。事故當(dāng)班無(wú)跟班隊(duì)長(zhǎng)；裝載機(jī)運(yùn)行期間無(wú)人在警戒線處看護(hù)、指揮，盯面安全員未進(jìn)入作業(yè)區(qū)確認(rèn)安全并在現(xiàn)場(chǎng)盯守。

2.安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位。一是未制定覆蓋全員的安全生產(chǎn)責(zé)任制，無(wú)機(jī)電科運(yùn)輸技術(shù)員安全生產(chǎn)責(zé)任制，區(qū)隊(duì)長(zhǎng)安全生產(chǎn)責(zé)任制中未明確隊(duì)長(zhǎng)跟班責(zé)任。二是安全生產(chǎn)管理制度不健全，未制定區(qū)隊(duì)長(zhǎng)跟班制度。三是安全管理人員、特種作業(yè)人員配備不足。各采掘隊(duì)僅配備1名隊(duì)長(zhǎng)，無(wú)法實(shí)現(xiàn)每班有隊(duì)長(zhǎng)跟班的要求；目前礦井配備有19名安檢員，僅13人持證（1人長(zhǎng)期休假），根據(jù)采掘部署情況，礦井每班需安排5名安檢員入井，現(xiàn)有人員配備無(wú)法滿足現(xiàn)場(chǎng)安全管理需要，事故當(dāng)班3111采煤工作面盯面安全員無(wú)證上崗。四是雙重預(yù)防機(jī)制不完善，風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控不到位。3月份安全風(fēng)險(xiǎn)研判評(píng)估報(bào)告中未分析采煤工作面裝載機(jī)運(yùn)行期間存在的安全風(fēng)險(xiǎn)并制定相應(yīng)的管控措施；《事故隱患排查治理制度》執(zhí)行流于形式，復(fù)工復(fù)產(chǎn)以來(lái)組織的2次隱患排查浮于表面，僅查出18條現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)題，既未查出制度不健全、人員配備不足等深層次問(wèn)題，也未查出作業(yè)區(qū)域警戒設(shè)置位置不當(dāng)、未執(zhí)行“行人不行車、行車不行人”等安全隱患，3月份以來(lái)未開(kāi)展隱患排查治理工作。五是安全管理人員不合理兼職。安全副總工程師兼任技術(shù)科科長(zhǎng)、生產(chǎn)副總工程師兼任調(diào)度主任，人為造成安全管理體系混亂。

3.輔助運(yùn)輸管理混亂。一是車輛日常管理混亂，井下輔助運(yùn)輸車輛由各使用單位自行調(diào)配、使用、維修保養(yǎng)，機(jī)電科對(duì)車輛使用情況未進(jìn)行有效監(jiān)督。二是輔助運(yùn)輸管理職責(zé)不清，機(jī)電科雖制定有輔助運(yùn)輸管理制度，也規(guī)定了由技術(shù)員負(fù)責(zé)監(jiān)督執(zhí)行，但該技術(shù)員還兼任機(jī)運(yùn)隊(duì)技術(shù)員，實(shí)際工作中輔助運(yùn)輸由機(jī)電科科長(zhǎng)、機(jī)電副礦長(zhǎng)負(fù)責(zé)管理。三是執(zhí)行輔助運(yùn)輸管理辦法和操作規(guī)程不嚴(yán)，裝載機(jī)司機(jī)在連采機(jī)司機(jī)和支護(hù)工未撤至安全區(qū)域、倒車時(shí)未確認(rèn)周邊安全的情況下就開(kāi)始作業(yè)。

4.技術(shù)管理有漏洞。一是未建立以總工程師為首的安全技術(shù)管理體系，各區(qū)隊(duì)技術(shù)員均由業(yè)務(wù)科室技術(shù)員兼任。二是作業(yè)規(guī)程編制不完善?！?111工作面采煤作業(yè)規(guī)程》沒(méi)有明確條帶開(kāi)采工藝流程以及連采機(jī)、梭車、裝載機(jī)之間的安全距離，也未明確裝載機(jī)運(yùn)行期間安全檢查、警戒、指揮人員等安全事項(xiàng)。三是作業(yè)規(guī)程審批把關(guān)不嚴(yán)，審查時(shí)無(wú)人針對(duì)裝載機(jī)運(yùn)行期間安全注意事項(xiàng)提出修改意見(jiàn)。

5.安全警示教育及安全培訓(xùn)不夠。一是事故教訓(xùn)吸取不深刻。對(duì)上級(jí)批轉(zhuǎn)的事故警示信息、事故警示提醒等學(xué)習(xí)不認(rèn)真，未根據(jù)礦井實(shí)際情況組織制定針對(duì)性落實(shí)措施。二是職工安全培訓(xùn)教育效果差，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員習(xí)慣性違章作業(yè)，安全意識(shí)淡薄，自保互保意識(shí)差。

6.煤礦安全監(jiān)管不嚴(yán)不細(xì)。一是駐礦安全監(jiān)督員履職不到位。執(zhí)行《榆陽(yáng)區(qū)能源局駐礦安全監(jiān)督員管理辦法》“十必須”“十到場(chǎng)”“十到位”要求不嚴(yán)，對(duì)常樂(lè)堡煤礦管理技術(shù)人員配備不到位、部分工人未持證上崗、未認(rèn)真開(kāi)展安全隱患排查治理工作等違法違規(guī)行為失察；二是日常安全監(jiān)管不到位。2024年以來(lái)對(duì)常樂(lè)堡煤礦開(kāi)展監(jiān)管執(zhí)法檢查2次，查處各類問(wèn)題和安全隱患27條，均為現(xiàn)場(chǎng)一般隱患，對(duì)企業(yè)主體責(zé)任落實(shí)不到位、現(xiàn)場(chǎng)管理和輔助運(yùn)輸管理混亂等問(wèn)題失管漏查，對(duì)企業(yè)提交的復(fù)工復(fù)產(chǎn)資料把關(guān)不嚴(yán)，未發(fā)現(xiàn)安全管理制度不健全、管理技術(shù)人員配備不到位等問(wèn)題。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本起事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故防范措施及建議

（一）提高政治站位。地方政府、監(jiān)管部門(mén)、煤礦企業(yè)要深入貫徹落實(shí)習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)重要指示批示精神，清醒認(rèn)識(shí)當(dāng)前煤礦安全生產(chǎn)面臨的嚴(yán)峻形勢(shì)，樹(shù)牢“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價(jià)”紅線意識(shí)，始終堅(jiān)持“人民至上、生命至上”安全理念；進(jìn)一步提高做好煤礦安全生產(chǎn)工作的政治責(zé)任感，扎扎實(shí)實(shí)開(kāi)展治本攻堅(jiān)三年行動(dòng)，立足地區(qū)、煤礦實(shí)際，制定切實(shí)可行的實(shí)施方案，把安全紅線意識(shí)和底線思維貫徹落實(shí)到各項(xiàng)決策部署中，堅(jiān)決防范遏制煤礦傷亡事故發(fā)生。

（二）嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任。一是煤礦要全面梳理現(xiàn)有制度，進(jìn)一步健全并落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)管理制度，確保安全生產(chǎn)工作事事有人抓、件件有人管；二是健全煤礦安全管理機(jī)構(gòu)，配齊滿足需要的安全管理、專業(yè)技術(shù)和特種作業(yè)人員，做到人崗相適，嚴(yán)禁未經(jīng)培訓(xùn)合格上崗作業(yè)；三是健全煤礦安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控制度和重大事故隱患自查自改常態(tài)化機(jī)制，認(rèn)真開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)評(píng)估，按期開(kāi)展隱患排查治理，建立風(fēng)險(xiǎn)隱患臺(tái)賬，實(shí)施動(dòng)態(tài)閉環(huán)管理；四是深刻反思煤礦安全管理工作中存在的漏洞和薄弱環(huán)節(jié)，完善各項(xiàng)管理制度，明確各自職責(zé)，防止出現(xiàn)多頭管理、職責(zé)交叉的情況，把企業(yè)主體責(zé)任真正落到實(shí)處。

（三）嚴(yán)格現(xiàn)場(chǎng)安全管理。一是嚴(yán)格執(zhí)行領(lǐng)導(dǎo)帶班、隊(duì)長(zhǎng)跟班制度，帶班領(lǐng)導(dǎo)、跟班隊(duì)長(zhǎng)入井前要認(rèn)真進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析研判，緊盯當(dāng)班重點(diǎn)部位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)并加大巡查力度，及時(shí)制止違章作業(yè)；二是嚴(yán)格落實(shí)班組長(zhǎng)、安檢員現(xiàn)場(chǎng)安全管理責(zé)任，充分發(fā)揮關(guān)鍵崗位、關(guān)鍵人員的現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督和安全盯守作用，及時(shí)消除事故隱患，確保作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)工人依規(guī)作業(yè)、安全作業(yè)；三是嚴(yán)抓規(guī)程措施落實(shí)情況監(jiān)督檢查，將煤礦日常被忽視的井下輔助作業(yè)地點(diǎn)、輔助崗位、輔助環(huán)節(jié)納入安全風(fēng)險(xiǎn)研判和隱患排查范圍，制定管控措施，確保井下作業(yè)場(chǎng)所、地點(diǎn)安全風(fēng)險(xiǎn)研判無(wú)遺漏，隱患排查無(wú)死角。

（四）加強(qiáng)輔助運(yùn)輸管理。一是加強(qiáng)車輛日常維護(hù)保養(yǎng)，建立礦用設(shè)備全生命周期智慧管理平臺(tái)，實(shí)行礦用設(shè)備安全責(zé)任追責(zé)制度；二是改變現(xiàn)有車輛管理混亂的現(xiàn)狀，對(duì)輔助車輛進(jìn)行全礦統(tǒng)一管理、統(tǒng)一調(diào)配；三是立即修訂輔助運(yùn)輸管理辦法，明確各部門(mén)管理職責(zé)；四是嚴(yán)格執(zhí)行“行車不行人、行人不行車”運(yùn)輸安全管理制度，堅(jiān)決杜絕人車同行、平行作業(yè)等違章行為。

（五）加強(qiáng)技術(shù)管理工作。一是建立健全以總工程師為首的技術(shù)管理體系，配齊各工種、各崗位技術(shù)人員，“五科”專業(yè)技術(shù)人員必須為主體專業(yè)畢業(yè)且有5年以上礦山一線從業(yè)經(jīng)歷；二是強(qiáng)化操作規(guī)程、作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施的制定、審批把關(guān)及貫徹執(zhí)行，確保作業(yè)人員熟知本崗位操作規(guī)程、作業(yè)規(guī)程以及安全技術(shù)措施；三是嚴(yán)抓規(guī)程措施落實(shí)情況監(jiān)督檢查，及時(shí)制止現(xiàn)場(chǎng)違章作業(yè)行為。

（六）加強(qiáng)安全警示教育培訓(xùn)。煤礦要深刻汲取此次事故教訓(xùn)，一是制定覆蓋決策層、管理層、執(zhí)行層、操作層的詳細(xì)培訓(xùn)計(jì)劃，對(duì)各層級(jí)“關(guān)鍵少數(shù)”舉辦不低于一周的安全專題學(xué)習(xí)班，重點(diǎn)學(xué)習(xí)習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)重要指示批示及系列講話，國(guó)務(wù)院、應(yīng)急部、國(guó)家局領(lǐng)導(dǎo)批示，有關(guān)安全生產(chǎn)、行政處罰、重大隱患判定辦法、事故調(diào)查等法律法規(guī)和規(guī)范性文件，不斷提高依法管理、科學(xué)管理水平；二是定期檢查特殊工種持證上崗情況，職工未經(jīng)培訓(xùn)合格不得上崗；三是開(kāi)展輔助運(yùn)輸專項(xiàng)安全警示教育活動(dòng)，增強(qiáng)職工自保、互保、聯(lián)保安全意識(shí)，提升職工業(yè)務(wù)素質(zhì)、操作技能、危險(xiǎn)辨識(shí)以及應(yīng)急處置能力。

（七）加強(qiáng)煤礦安全監(jiān)管。榆陽(yáng)區(qū)能源局要認(rèn)真吸取本次事故教訓(xùn)，加強(qiáng)駐礦安全監(jiān)督員日?？己斯芾?，剛性執(zhí)行“十必須”“十到場(chǎng)”“十到位”要求，進(jìn)一步堵塞監(jiān)管盲區(qū)；建立煤礦監(jiān)管執(zhí)法責(zé)任倒查機(jī)制，嚴(yán)格執(zhí)行“誰(shuí)檢查、誰(shuí)簽字、誰(shuí)負(fù)責(zé)”，對(duì)應(yīng)當(dāng)發(fā)現(xiàn)的安全生產(chǎn)基本條件類隱患長(zhǎng)期失察、只檢查不執(zhí)法、隱患描述避重就輕、復(fù)工復(fù)產(chǎn)把關(guān)不嚴(yán)的要嚴(yán)肅追究相關(guān)人員責(zé)任；嚴(yán)厲查處煤礦企業(yè)主體責(zé)任不落實(shí)、隱患排查不認(rèn)真、工人違章作業(yè)等行為，督促煤礦認(rèn)真開(kāi)展隱蔽致災(zāi)因素普查和重大災(zāi)害治理工作，堅(jiān)決防范和遏制煤礦傷亡事故發(fā)生。