來(lái)源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2024年1月14日22時(shí)28分，晉能控股煤業(yè)集團有限公司馬脊梁礦(以下簡(jiǎn)稱(chēng)馬脊梁礦)井下石炭系3^#煤層二盤(pán)區8202綜采工作面風(fēng)順槽超前支護段發(fā)生一起一般機電事故，造成1人遇難、1人重傷，直接經(jīng)濟損失211.7361萬(wàn)元。事故發(fā)生后礦方未在規定時(shí)間內上報，屬遲報。

二、事故經(jīng)過(guò)

2024年1月14日7時(shí)許，馬脊梁礦機電副礦長(cháng)吳曉明口頭安排安裝隊隊長(cháng)王立派人處理8202采煤工作面回風(fēng)順槽超前支護段13^#門(mén)式支架不接頂故障，王立安排書(shū)記馬利有中班派人處理。

1月14日14時(shí)，安裝隊書(shū)記馬利有主持班前會(huì )，安排副隊長(cháng)趙華(上崗干部)、班長(cháng)楊永明、員工張旺、靳寶中4人到8202采煤工作面回風(fēng)順槽超前支護段處理13^#門(mén)式支架不接頂故障。

14時(shí)42分，趙華、楊永明、張旺、靳寶中4人從進(jìn)風(fēng)斜井陸續入井。

16時(shí)04分，4人乘坐無(wú)軌膠輪車(chē)到達3^#層盤(pán)區輔運巷1600m處(距8202采煤工作面回風(fēng)順槽調車(chē)硐室約3000m)。

16時(shí)20分許，4人到達8202采煤工作面回風(fēng)順槽2280m存放門(mén)式支架的調車(chē)硐室處(調車(chē)硐室距WCL5Y履帶運輸車(chē)約30m，距13^#門(mén)式支架約50m，距8202切巷87m)。

16時(shí)21分許，4人步行到達13^#門(mén)式支架處，遇到綜采二隊盯班安檢工馬春明。趙華、楊永明、馬春明一起進(jìn)行現場(chǎng)安全檢查。隨后趙華、楊永明、張旺、靳寶中4人返回履帶運輸車(chē)處檢查車(chē)況，發(fā)現車(chē)輛缺柴油、乳化液。趙華安排楊永明、張旺、靳寶中加油，加完油后張旺啟動(dòng)車(chē)輛(車(chē)輛啟動(dòng)所需氣壓為0.7Mpa以上，實(shí)際啟動(dòng)后氣壓不足0.7Mpa)。車(chē)輛啟動(dòng)后趙華安排楊永明、靳寶中去調車(chē)硐室碼放配件、收拾雜物，隨后張旺將履帶運輸車(chē)開(kāi)到13#門(mén)式支架下，趙華與張旺一起處理門(mén)式支架不接頂故障。

張旺操作履帶運輸車(chē)升降手柄，用升降平臺卡槽支撐住門(mén)式支架頂梁，拆除與12^#門(mén)式支架間防倒鏈。趙華將門(mén)式支架乳化液管與車(chē)輛液壓泵快速插頭連接，準備給門(mén)式支架供液升架，發(fā)現煤壁側立柱安全閥損壞，不能供液。

20時(shí)20分，履帶運輸車(chē)突然熄火。趙華去車(chē)場(chǎng)尋找安全閥并更換以后，對車(chē)輛進(jìn)行了檢查。

20時(shí)54分，趙華到距13^#門(mén)式支架30m電話(huà)處向安裝隊值班室當班值班干部技術(shù)員張登峰匯報，履帶運輸車(chē)無(wú)法啟動(dòng)，門(mén)式支架未接頂，距巷道頂板20-30mm。

21時(shí)00分，張登峰打電話(huà)詢(xún)問(wèn)車(chē)輛故障情況。趙華匯報車(chē)輛仍無(wú)法啟動(dòng)。張登峰向安裝隊書(shū)記馬利有匯報。馬利有趕到值班室，安排趙華用壓風(fēng)管給車(chē)輛補氣。隨后趙華、張旺找來(lái)充氣管給車(chē)輛氣包補氣，補氣后車(chē)輛依然無(wú)法啟動(dòng)。

21時(shí)11分，趙華再次向張登峰匯報車(chē)輛依然無(wú)法啟動(dòng)。張登峰經(jīng)請示馬利有后，告知趙華處理不了就讓夜班處理吧。趙華告知張登峰門(mén)式支架沒(méi)有接頂，夜班不要直接降下來(lái)。隨后趙華、張旺在明知存在安全風(fēng)險的情況下，未按操作規程規定將門(mén)式支架頂梁用圓環(huán)鏈與巷道頂部連接并設置警戒線(xiàn)、警示標志，僅將車(chē)輛打到制動(dòng)狀態(tài)就來(lái)到調車(chē)硐室找到楊永明、靳寶中，然后4人下班出井。

22時(shí)09分，趙華、楊永明、張旺、靳寶中從副立井出井。

22時(shí)25分許，綜采二隊當班作業(yè)結束，工作面內16人(上崗干部郝瑞軍、生產(chǎn)副隊長(cháng)王杰(小)、班長(cháng)范志敏以及工人李亮、閆志強、曹飛、吳潤兵、張葉軍、胡建新、李進(jìn)文、張軍、王杰(大)、徐景旺、韓志峰、魏利元、劉晉)向8202采煤工作面回風(fēng)順槽調車(chē)硐室方向行走，準備與夜班人員交接班。其中劉晉、魏利元行走在人群后方。行進(jìn)過(guò)程中，前方行走人員突然聽(tīng)到后方有人喊叫。眾人回身查看，發(fā)現劉晉被門(mén)式支架頂梁中部壓住小腿正大聲呼救，頭部朝順槽口方向，仰面側躺，左臉著(zhù)地;魏利元整個(gè)身體被靠煤柱側門(mén)式支架立柱壓住，頭部朝順槽口方向，趴在地上，右臉著(zhù)地。

三、事故原因和性質(zhì)

(一)事故原因

1.直接原因

礦井拒不執行監管監察指令，違法越界在8202綜采工作面組織開(kāi)采，在明知存在風(fēng)險，且未采取防倒措施，未設置安全警戒情況下，組織人員冒險作業(yè)，門(mén)式支架失穩傾倒，造成一人遇難，一人重傷事故。

2.間接原因

(1)馬脊梁礦違法違規組織生產(chǎn)。拒不執行國家礦山安全監察局要求礦井退回許可礦界內的指令，擅自組織啟封布置在越界空白區域的工作面;工作面啟封后，在未恢復人員定位、監控系統及視頻系統的情況下，盲目組織隊組進(jìn)入工作面進(jìn)行作業(yè);機電副礦長(cháng)代理生產(chǎn)副礦長(cháng)、總工程師長(cháng)期請假，“五職礦長(cháng)”配備不全的情況下仍然組織生產(chǎn)。

(2)馬脊梁礦安全管理嚴重缺失。長(cháng)期密閉的工作面啟封后，既未進(jìn)行風(fēng)險辨識、規程措施貫徹，也未對履帶運輸車(chē)等重點(diǎn)設備檢查維護，組織的隱患排查和操作培訓也流于形式;在多隊組高風(fēng)險平行作業(yè)中，未安排現場(chǎng)安全管理和協(xié)調指揮人員，盲目進(jìn)行設備安裝相關(guān)作業(yè)。

(3)馬脊梁礦崗位安全責任層層失守。運輸車(chē)司機未認真檢查車(chē)輛氣壓，盲目操作車(chē)輛及升降平臺;維護作業(yè)人員未認真檢查門(mén)式支架頂梁是否完全放進(jìn)升降平臺卡槽;值班干部未要求現場(chǎng)人員立即采取相應措施，即默許作業(yè)人員離開(kāi)現場(chǎng)，最終導致門(mén)式支架風(fēng)險失管失控。

(4)馬脊梁礦汲取事故教訓不到位。馬脊梁礦在連續發(fā)生2019年“5.14”、2022年“4.13”和2023年“7.14”等多起一般機電事故后，未深刻汲取事故教訓，未采取針對性管控措施，導致同類(lèi)型事故再次發(fā)生。

(5)馬脊梁礦上級公司未認真落實(shí)主體責任。晉控煤業(yè)集團未認真落實(shí)對馬脊梁礦的安全管理責任，對該礦日常監督檢查力度不大、質(zhì)量不高、覆蓋面不全，未能發(fā)現越界開(kāi)采、安全管理混亂等問(wèn)題。

(6)地方煤礦安全監管部門(mén)未嚴格落實(shí)監管責任。大同市應急局落實(shí)上級關(guān)于安全生產(chǎn)的方針政策及規定不到位，安全監管不力，對馬脊梁礦檢查不嚴不細，對該礦在越界開(kāi)采、安全管理混亂方面的問(wèn)題失察。

(二)事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，本起事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

四、防范措施與整改建議

為深刻汲取事故教訓，舉一反三，補齊生產(chǎn)安全短板，完善相關(guān)管理措施，有效防范和遏制類(lèi)似生產(chǎn)安全事故，提出如下措施建議：

(一)加強員工安全思想教育，提高全員安全意識。馬脊梁礦要常態(tài)化組織從業(yè)人員反復觀(guān)看、學(xué)習《黑色三分鐘生死一瞬間》系列視頻教材，使干部、員工深刻汲取事故教訓，敬畏安全，敬畏生命，樹(shù)牢“三不傷害”理念，真正“看明白、想明白、干明白”，從思想根基上提升安全意識、責任意識，提高安全素養，有效遏制“三違”行為發(fā)生。

(二)深入開(kāi)展崗位操作規程學(xué)習，加強對新設備的安全教育和培訓。馬脊梁礦要深入開(kāi)展崗位操作培訓，使用新設備時(shí)，要讓每名員工熟悉掌握新設備的性能、操作規程，以及注意事項，切實(shí)提高從業(yè)人員的自?；ケＲ庾R、業(yè)務(wù)素質(zhì)、操作技能和風(fēng)險管控能力，引導從業(yè)人員自覺(jué)遵守安全生產(chǎn)規章制度和作業(yè)規程。

(三)加強業(yè)務(wù)部門(mén)監督管理工作。馬脊梁礦各業(yè)務(wù)部門(mén)管理人員要深入井下現場(chǎng)，對重點(diǎn)環(huán)節、變化作業(yè)科學(xué)指導，如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施，提高從業(yè)人員安全生產(chǎn)責任意識和操作技能，進(jìn)一步提升員工自?；ケＲ庾R，使從業(yè)人員真正做到“不傷害自己、不傷害他人、不被他人傷害”。

(四)規范現場(chǎng)平行作業(yè)管理。馬脊梁礦要制定平行作業(yè)管理辦法，首先要避免或減少安排多隊組平行作業(yè)，確實(shí)需要多隊組平行作業(yè)時(shí)，要安排礦領(lǐng)導跟班帶班，落實(shí)統一管理管控措施，包括措施制定與培訓考試、班前會(huì )召開(kāi)、出入井現場(chǎng)協(xié)調、安全互保聯(lián)保，嚴禁各自為陣，分散管理。

(五)加強隱患排查治理，消除現場(chǎng)安全風(fēng)險。馬脊梁礦要立即開(kāi)展一次全面專(zhuān)項安全風(fēng)險辨識和隱患排查，重點(diǎn)針對每個(gè)環(huán)節、每個(gè)部位、每個(gè)崗位可能導致事故發(fā)生的“人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)、管理缺陷和環(huán)境因素”進(jìn)行專(zhuān)項風(fēng)險辨識評估，制定針對性管控措施，并嚴格落實(shí)執行。相關(guān)業(yè)務(wù)部門(mén)要派人對作業(yè)現場(chǎng)進(jìn)行巡查，基層區隊每班開(kāi)工前必須組織隱患排查，對各級人員查處的隱患必須及時(shí)安排人員處理，未處理完成的必須設置安全警戒、安全標識，留設人員進(jìn)行看守，防止隱患引發(fā)事故。

(六)強化“無(wú)監控不作業(yè)”，持續開(kāi)展“用視頻、反三違、防風(fēng)險”活動(dòng)。馬脊梁礦要加大安全投入，在維護好、使用好現有視頻監控設備的基礎上，不斷改造、增補，強化高清智能視頻設備安設，實(shí)現煤礦所有有人作業(yè)場(chǎng)所視頻監控全覆蓋，構建無(wú)監控不作業(yè)、作業(yè)行為受監督的作業(yè)現場(chǎng)可視化監控環(huán)境。

(七)進(jìn)一步增強法治意識、依法依規辦礦。馬脊梁礦要強化法治意識、規矩意識，嚴格遵守采礦秩序，杜絕越界開(kāi)采等違法行為，堅持依法辦礦、依法管礦，嚴格執行事故信息上報規定，及時(shí)準確上報事故。

(八)上級公司要切實(shí)履行安全管理主體責任。晉能控股集團有限公司、晉控煤業(yè)集團要強化各類(lèi)專(zhuān)項整治的組織領(lǐng)導，嚴格監督所屬煤礦樹(shù)立安全發(fā)展理念，杜絕越界開(kāi)采等嚴重違法行為，切實(shí)履行對所屬企業(yè)安全管理的主體責任;要進(jìn)一步加強對所屬煤礦的業(yè)務(wù)技術(shù)指導，提高礦井安全保障能力，嚴防各類(lèi)安全生產(chǎn)事故的發(fā)生。

(九)切實(shí)加強地方政府監管責任的落實(shí)。大同市地方煤礦安全監管部門(mén)要進(jìn)一步強化安全監管責任，持續保持打非治違高壓態(tài)勢，嚴厲打擊以越界開(kāi)采為重點(diǎn)的違法違規行為。要加強執法隊伍能力水平建設，按要求開(kāi)展業(yè)務(wù)培訓，充分發(fā)揮監管職能，切實(shí)擔負起日常安全監管職責，監督煤礦落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，督促煤礦有效開(kāi)展安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理工作，切實(shí)落實(shí)管控措施，確保安全生產(chǎn)。